非典型心绞痛患者冠心病诊断评分方案的建立及其临床应用的研究

摘要

背景及目的:冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病，coronaryheartdisease，CHD)是一种常见病，多发病，严重危害人类健康。近些年来，随着生活水平不断提高，人们的饮食结构和生活生产方式发生巨大变化，冠心病的发病率和致死率持续升高，已经成为我国第一位死因的疾病。冠心病包括急性冠状动脉综合征和慢性冠状动脉疾病，它们的主要症状是心绞痛，但临床表现形式不一，典型的心绞痛，表现为典型的疼痛部位和性质、持续时间、诱因、缓解方式，这种典型表现易于引起医务人员的重视，患者可以得到及时的正确诊治，对于非典型胸痛患者，没有特异性，许多非冠脉性心脏病及非心性疾病都可有此症状，如果仅凭症状和心电图等辅助检查，临床上容易误诊及漏诊。目前，冠脉造影被认为是诊断冠心病的“金标准”，可以直观的发现冠状动脉管腔的狭窄程度，但是，作为一种有创伤而且昂贵的检查手段，在基层医院，无论在检查设备还是技术力量等方面都使冠脉造影的使用受到限制，而在相当一部分三级医院冠脉造影的诊断阳性率相对较低。如何减少冠心病的误诊率，增加冠脉造影的阳性诊断率，是临床上亟待解决的问题。依据Framingham心脏病研究，冠心病患者常伴有一种或多种冠心病危险因素，例如年龄、性别、高血压、糖尿病及血脂异常等。我们选择具有非典型心绞痛表现的患者，通过问诊和查体及简单的辅助检查，收集其临床资料，筛选出主要危险因素。通过Logistic多因素回归分析对危险因素计算OR值并进行诊断评分，并依据评分分数把患者分为低危组和高危组，建议低危组患者行冠脉CT检查，阳性患者再行冠脉造影检查，必要时直接行PCI手术;阴性者可以基本排除冠心病而不必实施冠脉造影检查;高危组患者，可直接行冠脉造影，必要时行PCI手术。本研究尝试建立一个简单的、易于操作的针对疑似冠心病非典型心绞痛患者的诊断评分系统，并检验其在临床上的实际应用价值。
　　方法:本实验分为三个部分。第一部分:回顾性分析以往3420例疑似冠心病而且具有非典型心绞痛的临床患者，收集其真实客观的临床资料，根据冠脉造影结果把患者分为冠心病组和非冠心病组，用Logistic多因素回归分析法，筛选出这类患者的冠心病危险因素，依据所得比数比(oddsratio，OR)值，对各项危险因素赋值，建立诊断评分方案，根据英文字头缩写称之为ABCDDS评分。采用计算受试者工作特性(ReceiverOperatingCharacteristics，ROC)曲线下面积的方法，检验评分方案的效能。第二部分:前瞻性研究，收集来自门诊、急诊及住院患者4763例，均为疑似冠心病的非典型心绞痛患者，依据第一部分实验所得的诊断评分系统，对各个患者评分，计算危险积分，积分≥6分的患者为高危人群，建议直接行冠脉造影检查，对于积分≤5分的患者，建议行冠脉CT检查，阳性患者行冠脉造影检查，阴性患者可以排除冠心病（若患者症状加重，应立即行造影等检查）。计算冠脉造影阳性诊断率来检验ABCDDS评分方案的可行性及准确性。第三部分:以低危组为研究对象，依据冠脉造影结果，分为冠心病组和非冠心病组，比较两者的基线中有统计学差别的资料，用Logistic多因素回归分析筛选冠心病危险因素。选择ABCDDS评分属于高危组，但经造影诊断为非冠心病的360例患者，追踪其最后确定诊断，探讨易被误诊为冠心病的疾病。
　　结果:(1)第一部分:两组患者在以下几项因素有统计学差异(P＜0.05):男性、年龄、胸闷、胸痛的性质（压榨性胸痛、紧缩性胸痛、针刺或刀割样胸痛）、胸痛持续的时间（10-20分钟）、咽部放射痛、心悸、劳力性呼吸困难、既往病史（包括原发性高血压史、糖尿病史、心力衰竭史、血脂异常史、脑血管病史等）及个人史（吸烟史、饮酒史）等。其中OR值有意义的是:男性、年龄、既往病史（原发性高血压史、糖尿病史、血脂异常史）和吸烟史，将其作为诊断评分的6个因素。取它们的英文首字母:年龄(age)，血压(bloodpressure)，吸烟史(cigarette)，糖尿病(diabetes)血脂异常(dyslipidemi)，性别(sex)，将该评分系统简称为ABCDDS方案。具体评分是:OR值大于1.0且小于2.0危险积分为1分，OR值在2.0-2.5之间为2分，OR值大于2.5为3分。年龄分组:小于50岁为0分，大于等于50岁且小于65岁为2分，大于等于65岁为3分。该评分方案效能的检验结果:ROC曲线下面积为0.72，标准误0.01，灵敏性=63.12％特异性=88.9％准确率=69.01％。患者积分最低为0分，最高为11分。随着积分从0分到11分不断升高，患者患冠心病的可能性随之增大。两者呈正相关关系，具体的线性方程为:y=0.81x+19.06。随着危险积分的不断升高，冠脉病变的平均支数随之增多。当积分≥6分时，提示至少有一支冠脉病变。(2)第二部分:根据ABCDDS评分系统将患者分为高危组（≥6分）和低危组（≤5分），低危组患者行冠脉CT检查，其中1922例结果为阴性，（占低危组的78.5％，1922例/2448例），已有多项研究显示冠脉CT的诊断特异度达到98％以上，故此类患者可排除冠心病诊断，避免了不必要的有创性的冠脉造影检查，其余CT阳性的526例(21.5％)患者接受冠脉造影。其中造影阳性患者共443例(84.2％)，共对2841患者（包括ABCDDS评分≤5分的冠脉CT阳性者526例，≥6分2315例）进行了冠脉造影。总的冠脉造影阳性率为84.4％(2398/2841)。冠心病的误诊率降至15.6％。明显提高了冠脉造影的阳性诊断率。(3)第三部分:低危组患者中，老年和糖尿病病史是冠心病的危险因素。而变异性心绞痛、心肌桥、X综合征等是高危组患者冠脉造影阴性的常见病。
　　结论:
　　(1)男性、年龄、吸烟史、既往病史（高血压史、糖尿病史、血脂异常史）是非典型性心绞痛患者患冠心病的危险因素。
　　(2)ABCDDS评分系统简单有效，实用。当危险积分≥6分时，警惕患者存在冠心病。
　　(3)临床应用ABCDDS评分可以减少冠心病的误诊率，提高冠脉造影的阳性诊断率。
　　(4)低危组患者中，老年和糖尿病患者积分即使≤5分，临床也要警惕冠心病的可能性。而变异性心绞痛、心肌桥、X综合征等是高危组患者冠脉造影阴性的常见病。

目录

声明

摘要

前言

第一部分：非典型心绞痛患者冠心病诊断评分方案的建立

材料和方法

1．研究对象

2．入选标准

3．排除标准

4．研究方法及相关定义

结果

1．一般情况

2．非典型心绞痛患者冠心病危险因素的分析

3．诊断评分方案的建立

4．诊断评分方案中危险积分和冠心病发病率的关系

5．非典型心绞痛患者的危险积分与冠脉病变情况的关系

6．ABCDDS评分方案的应用效能

讨论

小结

第二部分 ABCDDS诊断评分方案的临床应用

材料和方法

1．研究对象

2．入选标准

3．排除标准

4．冠脉CT检查设备及方法

5．冠脉造影的方法及结果判断

6．研究方法及相关定义

7．统计学方法

结果

1．一般情况

2．低危组患者冠脉CT的结果

3．高危患者冠脉造影的结果

4．低危组冠脉CT检查阳性患者的冠脉造影结果

5．冠脉造影的总阳性率

6．危险积分与冠脉病变的关系

讨论

小结

第三部分：ABCDDS评分系统预测错误的原因初探

材料和方法

1．研究对象及方法

2．统计学方法

结果

1．一般情况

2．低危组患者冠心病危险因素分析

3．高危组冠脉造影阴性患者最后诊断情况

讨论

小结

结论

参考文献

综述 冠心病危险因素(血清学指标)的研究进展

致谢