基于肝硬化数据库研究症状性细菌性腹水的病原学特征与快速筛查模型及其临床应用

摘要

目的：
　　症状性细菌性腹水（symptomatic bacterascites, SB）是一种变异的自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP），有感染表现，但腹水多形核细胞（polymorphonuclear, PMN）计数＜250个/mm3，仅能通过腹水细菌培养阳性确诊。由于腹水培养常耗时数日，故临床难以及时发现SB。目前，缺乏早期诊断SB的有效方法。本研究目的是通过建立肝硬化数据库来总结SB病原学特点和探索SB快速筛查模型及其临床应用。
　　方法：
　　1.创建肝硬化数据库
　　参照国内外肝硬化相关诊疗指南，经专家讨论确定数据库拟收集的内容，然后运用Epi InfoTM7软件创建肝硬化数据库并录入临床数据。
　　2.症状性细菌性腹水的病原菌及耐药特征
　　从创建的数据库中筛选腹水培养阳性的SBP病例，分为SB组与常规SBP组（腹水PMN计数≥250个/mm3）。比较两组病原菌构成、耐药特征及预后。
　　3.血降钙素原与C反应蛋白筛查症状性细菌性腹水
　　从创建的数据库中选取符合要求的肝硬化病例，分为 SB组与非感染性腹水组。利用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线的曲线下面积（area under curve，AUC）来评价PCT及CRP筛查SB的价值。
　　4.症状性细菌性腹水快速筛查模型的构建与临床应用
　　从创建的数据库中选取符合条件的肝硬化病例，分为 SB组与非感染性腹水组，通过单因素分析及二分类Logistic回归分析筛选自变量并构建SB快速筛查模型。
　　将SB快速筛查模型判为阳性的新入院肝硬化腹水患者随机分为试验组（给予抗菌素治疗）与对照组（不予抗菌素治疗）。前瞻性比较两组的治疗应答率、病情变化及预后。
　　结果:
　　1.创建肝硬化数据库
　　建立的肝硬化数据库包括患者基本信息界面、病史资料界面、主诉体检界面、实验室检查界面、影像学及内镜检查界面、内科治疗界面、干预治疗界面、病情评估及预后界面、并发症界面及出院随访界面，具有数据录入、数据自检、自动计算等功能，目前已录入568例住院肝硬化患者的临床数据。
　　2.症状性细菌性腹水的病原菌及耐药特征
　　共收集SB组103例和常规SBP组110例。SB组病原以革兰阳性菌为主（占55.3％，53/103），常规SBP组以革兰阴性菌为主（占71.8%，79/110），差异有统计学意义（2=16.18，P＜0.01）。革兰阳性菌和革兰阴性菌对未加酶抑制剂的第三代头孢菌素的耐药分级，在SB组为安全和预警，在常规SBP组为安全和不宜经验用药。患者30天内死亡率在SB组为36.9%（38/103），在常规SBP组为43.6%（48/110），差异无统计学意义（2=1.005，P=0.316）。
　　3.血降钙素原与C反应蛋白筛查症状性细菌性腹水
　　共纳入SB组30例与非感染性腹水组51例。PCT、CRP、两者串联、两者并联诊断SB的AUC依次为0.725、0.848、0.737、0.706，两两差异无统计学意义（P＞0.05）。诊断SB的最佳界值，PCT为≥0.43ng/mL，CRP为≥12.76mg/L。依据上述界值，PCT、CRP、两者串联、两者并联诊断SB的敏感性依次为70.0%、70.0%、53.3%、86.7%，特异性依次为76.5%、88.2%、94.10%、74.5%。
　　4.症状性细菌性腹水快速筛查模型的构建与临床应用
　　回顾性纳入SB组103例与非感染性腹水组204例，利用其临床数据构建了以体温、腹部压痛、血中性粒细胞百分比、血总胆红素、凝血酶原时间及腹水有核细胞计数为参数的SB快速筛查模型。模型诊断SB的AUC为0.939，最佳诊断界值为筛查评分≥0.328，其敏感性为86.4%，特异性为92.2%。
　　前瞻性纳入试验组12例与对照组12例。试验组有6例全程使用头孢他啶，另6例因治疗反应不佳而调整抗菌素。至研究终点时，两组治疗应答率分别为66.7%（8/12）与16.7%（2/12），差异有统计学意义（Fisher精确概率法，P=0.036）。试验组中腹水PMN计数≥250个/mm3、腹水有核细胞计数≥500个/mm3、腹水培养阳性、确诊 SB、发热且腹痛、腹部压痛或/和反跳痛以及肝性脑病的事件发生率均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均无死亡事件。结论:
　　1. Epi InfoTM7软件构建肝硬化数据库切实可行，能有效协助临床医生进行临床科研。
　　2. SB与常规SBP的病原菌构成及耐药特点不同，而预后相当。经验性初治，未加酶抑制剂的第三代头孢菌素可用于SB，但不宜用于常规SBP。
　　3.血 PCT、CRP及两者联合对 SB均有良好的诊断价值且各有优势，临床可根据实际需要合理选用。
　　4. SB快速筛查模型可有效识别SB病例，对该模型判为阳性的患者使用抗菌素可使其获益。

目录

声明

中英文缩略词

第1章 前言

第2章 运用Epi InfoTM 7软件创建肝硬化数据库

2.1 研究对象与方法

2.2 结果

2.3 讨论

第3章 症状性细菌性腹水的病原菌及耐药特征

3.1 研究对象与方法

3.2 结果

3.3 讨论

第4章 血降钙素原与C反应蛋白筛查症状性细菌性腹水

4.1 研究对象与方法

4.2 结果

4.3 讨论

第5章 症状性细菌性腹水快速筛查模型的构建与临床应用

5.1 症状性细菌性腹水快速筛查模型的构建

5.2 快速筛查模型对是否需要抗菌素治疗的指导价值

5.3 讨论

第6章 结论与展望

6.1 结论

6.2 进一步的工作方向

致谢

参考文献

附录

攻读学位期间的研究成果

综述:肝硬化所致的自发性细菌性腹膜炎研究现状