南昌市城镇职工基本医疗保险支付方式改革研究

摘要

近年来，随着医疗保险覆盖面的不断扩大，参保人数不断增加，医疗保险已成为老百姓看病就医的有力保障，更成为国家民生的重要内容。医疗保险已成为世界难题，支付方式又是医疗保险的难点。如何突破难点，找到一套有效的支付方式，对定点医疗机构进行科学管理，已成为医保经办机构研究的重点。支付方式是一种经济手段，是医保经办机构对医疗服务提供方实施绩效管理的有效方式，既满足参保人的基本医疗需求，也能平衡医保基金收支状况，又能构建医患保三方和谐关系。
　　自2001年以来，南昌市城镇职工基本医疗保险运行15年来，参保人数不断增加，基金总量不断扩大，但原有的医保支付方式已满足不了现实的需求，不合理的医疗费用趋势呈直线增长，医保基金管理难度不断攀升，医患保三方的矛盾不断升级，南昌市医保经办机构承受巨大的管理压力，医保支付方式的改革迫在眉睫。
　　本文将以南昌市城镇职工医保支付方式为研究对象，通过相关的数据分析，对南昌市城镇职工医保支付方式改革运行情况进行研究。本文共分五个部分，主要内容如下:
　　第一部分为导论。简要介绍研究的背景、思路和方法，阐述研究医保支付方式改革的重要性和必要性。
　　第二部分为理论部分。主要介绍医保支付方式的相关理论、基本类型和经验启示，为南昌市医保支付方式改革提供必要的理论支撑和经验基础。
　　第三部分为发展历程。简要介绍南昌市医保机器支付方式改革的现状，阐述改革原因和改革历程。
　　第四部分为改革成效分析。重点介绍“按病种分值付费”的改革框架、制度设计和成效分析。
　　第五部分为研究结论与讨论。通过三年改革实践，南昌市职工医保支付方式改革运行平稳、改革效果显现，但仍有进一步改进的空间。因此，笔者针对存在问题，从优化预算体系、细化考核指标和强化监督管理等三方面提出对策建议。

目录

声明

摘要

1 导论

1．1 研究的背景和意义

1．2 研究综述

1．2．1 国外研究

1．2．2 国内研究

1．3 研究思路和研究内容

1．4 研究方法

1．5 研究创新与不足

1．5．1 本文的创新

1．5．2 本文不足之处

2 医疗保险支付方式改革：理论基础与经验借鉴

2．1 医疗保险支付方式的理论基础

2．1．1 费用控制理论

2．1．2 支付方式原理

2．2 医疗保险支付方式的基本类型

2．3 医疗保险支付方式的经验与启示

2．3．1 国际医疗保险支付方式改革的经验

2．3．2 国内医疗保险支付方式改革的实践

2．3．3 国内外医保支付方式改革启示

3 南昌市城镇职工基本医疗保险的发展历程

3．1 南昌市城镇职工医疗保险的发展现状

3．1．1 医疗保险发展历程

3．1．2 医疗保险参保情况

3．1．3 医疗保险基金收支情况

3．2 南昌市城镇职工医保支付方式改革发展现状

3．2．1 医保支付方式改革动因

3．2．2 医保支付方式改革历程

4 “按病种分值付费”：南昌市城镇职工医保支付方式改革成效分析

4．1 支付方式改革的目的、原则和框架

4．1．1 改革目的

4．1．2 改革原则

4．1．3 制度框架

4．2 南昌市城镇职工医保支付方式改革的制度设计

4．2．1 建立谈判机制：实行总额控制下的预算管理

4．2．2 建立竞争机制：引入病种分值管理

4．2．3 建立动态预警机制：实行月预结算

4．2．4 建立评价机制：确定定点医疗机构考核系数

4．2．5 建立激励约束机制：实行年度决算

4．2．6 建立信息化监控价值：建设智能医保审核系统

4．3 南昌市城镇职工医保支付方式改革的成效分析

4．3．1 医保统筹基金支出增速放缓

4．3．2 人均统筹费用增长势头得到有效控制

4．3．3 参保患者个人自负水平下降

4．3．4 经办管理实现转型升级

5 研究结论与讨论

5．1 支付方式改革总体评价

5．2 进一步改革的空间

5．3 进一步改革的对策建议

小结

参考文献

致谢