基于费用控制的医疗保险支付方式改革研究——以南昌市城镇职工医保为例

摘要

近年来，医疗费用的不断增长已经成为世界各国的共同难题，我国普通居民常常感觉看病费用高，许多普通家庭会遭受因病致贫的困境。我国政府为了控制医疗费用的增长也采取了很多调控措施，例如对药品限制价格、实行医药分离机制破除以药养医、对医院进行分类管理等办法，但是医疗费用还是居高不下。其中最关键的影响因素是我们现有的医疗保险支付方式。
　　医疗保险支付方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。它是整个医疗保险制度运行的关键环节。我国已经进入全民医保时代，医保支付事实上处于医改中的核心环节，因为全民医保背景下的医保支付规模庞大，日益占据医疗卫生费用的主体，也是整个医疗卫生事业的重要物质基础。而对医保支付方式的选择，必然直接地影响到医保基金的使用与效率，也必定会对规范医疗服务行为、控制费用增长、提高医疗资源利用效率等方面具有不可替代的重要作用。
　　医疗保险主要是通过为被保险人支付医疗费用实现其抵御疾病风险的作用，不同的医疗保险支付方式会影响医疗费用的支出以及患者所享受的医疗服务质量。因此，通过对医疗保险支付方式进行深入研究，分析各支付方式优缺点和费用控制效果，对于医疗保险基金的稳定运行，医疗费用的控制，参保者医疗服务需求的保障起到绝对性的作用。
　　本文通过文献研究法、案例分析法、比较分析法，以南昌市城镇职工医保为例，研究医疗保险支付方式改革的费用控制效果。首先对医疗保险支付方式相关概念进行界定，阐述了医疗保险支付方式与费用控制的相关理论以及各种支付方式的概念与利弊，理清了医疗保险支付方式与医疗费用之间的关系，并指出不同的支付方式对医疗费用会带来不同的影响。然后对南昌市城镇职工医保支付方式改革进行案例分析，阐述了南昌市城镇职工医保支付方式改革背景、内容、特点以及对南昌市城镇职工医保支付方式改革运行成效及存在的问题进行分析。通过医保基金的收支情况、个人自付比例、住院费用等研究来进行支付方式改革控费效果评析。同时对国内外医疗保险支付方式改革进行对比分析，得出一些经验借鉴。最后通过对国内外医疗保险支付方式以及南昌市城镇职工医保支付方式改革的研究得出若干启示，对深化我国医疗保险支付方式改革提出要实现总量控制、立足病种和分值、管理由被动变主动等政策建议。

目录

声明

摘要

第一章 绪论

1．1 研究背景与意义

1．1．1 研究背景

1．1．2 研究意义

1．2 国内外文献综述

1．2．1 国内研究现状

1．2．2 国外研究现状

1．2．3 文献评述

1．3 研究内容与研究方法

1．3．1 研究思路与内容

1．3．2 研究方法

1．4 创新与不足

1．4．1 本文的创新

1．4．2 本文的不足

第二章 医疗保险费用控制与支付方式的理论基础

2．1 医疗保险费用控制的相关理论

2．1．1 医疗保险需求与供给理论

2．1．2 社会医疗保险中的道德风险

2．1．3 博弈论

2．2 医疗保险费用支付方式概述

2．2．1 医疗保险支付方式的概念界定

2．2．2 不同支付方式的概念及利弊

2．2．3 支付方式混合模式的研究

2．3 医疗保险支付方式对医疗费用控制的影响机理分析

2．3．1 医疗保险费用支付方式中医患保三方关系

2．3．2 各种支付方式对医疗费用的影响机理

第三章 南昌市城镇职工医疗保险支付方式改革现状与效果分析

3．1 南昌市城镇职工医疗保险支付方式改革背景概况

3．2 南昌市城镇职工医保支付方式改革的主要内容与特点

3．2．1 南昌市城镇职工医保支付方式改革的主要内容

3．2．2 南昌市城镇职工医保支付方式改革的主要特点

3．3 南昌市城镇职工医保支付方式改革对医疗费用控制的效果分析

3．3．1 医保统筹基金支出增速趋缓，基金运行平稳

3．3．2 有效控制住院费用增长率

3．3．3 个人自付比例降低，参保人利益得到保障

3．3．4 管理方式上实现四个改变

3．4 南昌市城镇职工医保支付方式改革存在的问题

3．4．1 预算方案的编制需进一步精细化

3．4．2 病种分值表需要补充和完善

3．4．3 考核系数需要扩充指标和修订完善

3．4．4 医疗保险监控体系不够健全

第四章 国内外医疗保险支付方式改革的经验借鉴

4．1 国外典型国家医疗保险支付方式

4．1．1 德国医疗保险支付方式

4．1．2 美国医疗保险支付方式

4．1．3 英国医疗保险支付方式

4．2 国内典型城市医疗支付方式

4．2．1 上海市医疗保险支付方式

4．2．3 东莞市的支付方式—“按人头付费”

4．3 国内外医疗保险支付方式的经验借鉴

4．3．1 实行以总额为基础的混合支付方式

4．3．2 实行预付制的同时建立激励机制

4．3．3 探索适合我国国情的“DRGs”

第五章 深化我国医疗保险支付方式改革的政策建议

5．1 实现总量控制，确保收支平衡

5．2 限制个人负担，保障患者利益

5．3 立足病种和分值，体现医学科学性

5．4 管理上由被动变主动，方式上由微观转宏观

5．5 避免推诿重病，防止分解住院

第六章 研究结论与展望

6．1 研究结论

6．2 研究不足与展望

参考文献

致谢