真实世界中不同负荷剂量氯吡格雷对急性冠脉综合征患者血小板功能的影响

摘要

目的： 急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，其共同病理生理基础是炎症刺激、血小板异常激活状态与机械应力诱发不稳定斑块破裂、急性血栓形成，导致冠状动脉不同程度堵塞，引起急性心肌缺血。其中血小板的聚集和活化是血栓形成的重要环节，而P-选择素(P-selectin)是目前反映血小板活化的特异性指标。本研究通过测定血小板聚集率与血浆P-选择素来比较300 mg、450 mg和600 mg三种不同负荷剂量氯吡格雷(波立维)对ACS患者血小板聚集与活化功能的影响，从而为择期或急诊冠脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)术前选择合适的氯吡格雷负荷剂量提供理论依据。 方法： 选取2008年2月至2009年2月在我院住院的ACS患者65例作为研究对象，年龄59.4±12.7岁，所有患者均行PCI术，植入支架1～3枚。根据随机给予氯吡格雷负荷剂量的不同，将实验组分成三组即300 mg组(22例)、450 mg组(22例)、600 mg组(21例)，负荷氯吡格雷的同时给予拜阿司匹林300 mg，继以拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d维持。选取同期在我院住院的稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死患者共20例作为对照组，年龄57.3±13.4岁，仅常规给予拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d维持。测定实验组服用氯吡格雷前即0h、服药后2h、4h、6h、24h、72h的血小板聚集率及P-选择素浓度。测定对照组服药前即0h、服药后6h、24h、72h的血小板聚集率及P-选择素浓度。采用比浊法测定血小板聚集率，用酶联免疫吸附法(ELISA法)测定血浆P-选择素的浓度。 结果： 1.各实验组在用药前的血小板聚集率与P-选择素浓度均高于对照组，且差别具有显著统计学意义(P<0.05)。 2.①各实验组服用氯吡格雷后2h及以后各时间点的血小板聚集率较用药前明显下降(P<0.05)，在用药24小时内，以6h时的血小板聚集率最低。②450 mg组、600 mg组在2h、4h、6h、24h的血小板聚集率均明显低于300 mg组对应时间点的血小板聚集率(P<0.05)；而450 mg组与600 mg组在2h、4h、6h、24h的血小板聚集率则相接近，无显著统计学差异。 3.①各实验组服用氯吡格雷后各时间点的P-选择素浓度较用药前明显下降(P<0.05)且在72h内各时间点的P-选择素浓度依次呈下降趋势。②450 mg组、600 mg组在2h、4h、6h、24h的血浆P-选择素浓度明显低于300 mg组对应时间点的P-选择素浓度(P<0.05)；而450 mg组与600 mg组在2h、4h、6h、24h的P-选择素浓度则相接近，无显著统计学差异。 4.①随着服用氯吡格雷时间的延长，氯吡格雷反应性总体上有改善的趋势；相对于实验组，对照组起效较慢，但在72h时其血小板聚集抑制率总体上也达到30％的较理想水平。②实验组300 mg组、450 mg组和600 mg组分别有2例、2例、1例血小板聚集抑制率始终<10％，即存在氯吡格雷抵抗现象。 结论： 1.ACS患者血小板聚集率与P-选择素水平明显高于稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死患者，提示ACS患者血小板聚集性增高、活化明显。 2.与氯吡格雷300 mg组相比，450 mg组与600 mg组在用药后24小时内对血小板聚集与活化的抑制程度更高，起效更快；而450 mg负荷剂量所达到的血小板抑制效果与600 mg相当，为减少潜在的出血等可能的不良反应，推荐将450 mg作为急诊PCI术前氯吡格雷的常规负荷剂量。对于ACS患者，越早给予氯吡格雷负荷，越早受益。 3.同实验组相比，常规维持剂量氯吡格雷(75 mg/d)起效缓慢，但在72h亦可达到较理想的血小板聚集抑制效果，对于非急诊PCI或需氯吡格雷抗血小板治疗患者，也可给予常规维持剂量氯吡格雷。

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综述：氯吡格雷抵抗研究进展

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