超声引导腋-锁骨下静脉穿刺的研究

摘要

目的：
　　 本研究通过超声观察腋锁骨下静脉的走行、解剖位置、明确腋锁骨下静脉与周围组织的关系，探讨超声引导定位右锁骨下深静脉穿刺时穿刺点的选择、探头放置位置，以及评价高频超声引导锁骨下深静脉穿刺置管的效果。
　　 方法：
　　 第一部分：随机选择208例择期手术患者，男性120例，女性88例，年龄19~86岁，ASAⅠ~Ⅲ级，BMI18~29kg·m-2。采用便携式二维超声仪，频率为6~13MHz的线阵探头。锁骨胸骨端标记为A点，锁骨肩峰端标记为B点，将探头置于右锁骨下中外1/3线上，显示最佳静脉短轴，由腋静脉远端向近端平移，在锁骨下中线位置、静脉进入锁骨的位置分别标记测量静脉，并将体表标记点连接起来即为静脉的基本走形，锁骨下静脉与锁骨下缘的交点标记为C点，并测量锁骨下中外1/3线、锁骨下中线、锁骨下静脉与锁骨下缘交点处的静脉的直径、深度、动静脉距离、胸膜可见率以及静脉与胸膜的距离。在锁骨下区将探头分别位于上述三个位置根据静脉走形调整探头，寻找最佳静脉长轴，并测量超声探头切面与人体冠状切面的夹角、锁骨下静脉与锁骨下缘交点的水平夹角，描述C点到锁骨胸骨端的距离和锁骨长度(AB)的关系。
　　 第二部分：105例择期手术需行中心静脉穿刺患者，男性64例，女性41例，年龄19~85岁，ASAⅠ~Ⅲ级，BMI19~28kg·m-2。随机分为三组：AL组：传统体表定位穿刺组。AU组：超声定位静脉后盲穿组。US组：实时超声引导穿刺组。记录三组患者的穿刺次数、穿刺时间、成功率和一次成功率、导管与静脉的夹角、超声复查导管位置以及是否误入颈内静脉、测量US组的穿刺点和传统定位点的直线距离以及术后24h内的并发症。
　　 结果：
　　 第一部分：与锁骨下静脉与锁骨下缘的交点处比较，锁骨中线处静脉直径、深度无统计学差异(P＞0.05)，锁骨中外1/3处的静脉直径小，深度大，且差别有统计学意义(P＜0.05)。锁骨下静脉与锁骨下缘的交点处动脉几乎重叠，锁骨中线处呈现动静脉分离，与锁骨中线相比，锁骨中外1/3的动静脉距离差异无统计学意义(P＞0.05)。锁骨下静脉与锁骨下缘的交点处，静脉离胸膜近，至锁骨中外1/3，在超声图像上胸膜均不可见。不同体重指数的血管直径、动静脉距离变化不大，差异无统计学意义(P＞0.05)。BMI≥28kg·m-2的静脉深度比BMI≤20kg·m-2大，差异具有统计学意义(P＜0.05)，上述测量指标在不同性别之间均无统计学差异(P＞0.05)。与锁骨下静脉与锁骨下缘的交点处相比，锁骨中线和锁骨中外1/3的探头切面和人体冠状面的夹角大，且差异有统计学意义(P＜0.05)。C点到锁骨胸骨端的距离与锁骨长度的比值男性0.37±0.03，女性0.35±0.04。锁骨下静脉与锁骨水平夹角男性为37±3°，女性为36±3°。
　　 第二部分：三组患者在年龄、身高、体重、体重指数没有统计学差异(P＞0.05)，三组置管时间有统计学差异(P＜0.05)，US组置管时间最短，AL组最长。AL组、AU组、US组的平均穿刺次数分别为1.28、1.17、1.03;一次成功率分别为77.14％、91.42%、97.14%;失败率分别为8.57%、2.86%、0.00%；并发症例数分别为3、2、1；AL组和AU组置入血管的位置大多集中在锁骨下静脉，US组主要位于腋静脉。三组患者导管与静脉所成的夹角：AL组：28±4°；AU组：30±6°；US组：31±50°。三组患者导管误入颈内静脉的概率无统计学差异(P＞0.05)。US组94%的穿刺点落在以锁骨中点下方2cm处为圆心，半径为lcm的圆内，与传统穿刺点一致。
　　 结论：
　　 第一部分：锁骨中点偏内侧静脉位置表浅，但与胸膜、动脉距离近，偏外侧静脉位置较深，不利于超声引导下显像和操作，因此，穿刺点应靠近锁骨中点为宜。
　　 第二部分：从本研究的结果得到①三种方法比较后得出实时超声引导穿刺穿刺时间最少，穿刺成功率最高，其次是超声辅助定位穿刺，而传统解剖定位的穿刺时间最长，穿刺成功率最低；②传统解剖定位穿刺和超声辅助定位穿刺时穿刺针进入血管的位置大多位于锁骨下静脉，实时超声引导主要位于腋静脉；③从数字观察实时超声引导穿刺方法的并发症少，但统计学未支持这一结果，可能受样本量的影响，因此超声实时引导在锁骨下深静脉的效果还需作进一步观察。

目录

声明

引言

第一部分 超声下腋锁骨下静脉图像测量和穿刺方法的描述

资料和方法

结果

讨论

结论

第二部分 超声引导下锁骨下深静脉穿刺的评价

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述

中英文对照缩略词表

攻读学位期间公开发表的论文

致谢