慢加急性肝衰竭前期患者检测血清M30、M65的临床意义的初步探讨

摘要

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是临床独特的肝病症候群，病情凶险，预后很差，病死率高。慢性肝病是ACLF形成的基础。在西方国家ACLF的主要病因以酒精和HCV感染为主，而在我国及其它亚洲国家，慢性HBV感染是ACLF的主要病因。ALCF起病急，病情进展相对一般的慢性肝炎较快，但不及无慢性肝病基础的急性肝衰竭进展迅速，故 ACLF从起病至达到肝衰竭仍存在一段时间窗，称之为“慢加急性肝衰竭前期”(acute-on-chronic pre-liver failure，pre-ACLF)。尽管已有大量研究致力于分析pre-ACLF患者临床常规指标变化的特征以指导诊断及预警肝衰竭，但当前Pre-ACLF的诊断标准仍未得到学界广为认可，已有指标是否存在预警效能也有待验证，仍需继续探索，因此亟需发掘辅助pre-ACLF诊治的特异性指标。肝细胞坏死、凋亡在肝衰竭进展过程中起着重要的作用，研究发现细胞角蛋白18(cytokeratin18，CK18)M30、 M65是反应肝细胞坏死、凋亡较敏感的指标。检测M30、M65水平可能对于pre-ACLF的早期诊断及预警肝衰竭具有重要意义。
　　目的:探讨pre-ACLF患者血清中的M30、M65水平变化趋势在预警肝衰竭中的价值以及在pre-ACLF及ACLF诊治中的临床意义。
　　方法:采用ELISA技术检测35例pre-ACLF患者（好转20例、加重15例）、40例HBV相关ACLF患者(好转20例，死亡20例)、20例慢性乙型肝炎患者(CHB)、20例健康对照者血清中M30、M65的表达水平，比较各组之间的差异，并和同时期生化指标、血凝等指标进行比较；同时将35例pre-ACLF患者依据是否进展至ACLF分为好转组与加重组，动态观察治疗前、中、后的以上指标的变化。
　　结果:
　　1. pre-ACLF加重组血清 M30、M65分别为[（493.80±143.85）U/L]、[（712.47±305.67）U/L]高于pre-ACLF好转组的[(351.40±127.78)U/L]、[（448.15±165.14） U/L]，且差异具有显著性（p1=0.047,p2=0.039）。而两组之间的血清谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）[（1139.88±1087.26）U/L]、[（555.11±394.09）U/L]，血清谷草转氨酶（aspartate aminotransferase,AST）[（603.00±791.17）U/L]、[（369.58±342.65） U/L]，总胆红素（total bilirubin,TBil）[（133.91±48.20）U/L]、[（117.16±38.51）umol/L]，凝血酶原活动度（prothrombin activities,PTA）（44.65±3.57）％、（46.82±2.61）%，血清白蛋白（serum-albumin，ALB）（30.71±8.46）g/L、（31.09±5.00）g/L之间的比较差异均无统计学意义（p>0.05）。
　　2. ACLF死亡组血清M30、M65分别为[（506.65±166.24）U/L]、[（769.67±274.42） U/L]虽然高于ACLF好转组的[(499.94±205.32)U/L]、[(724.32±281.17）U/L)，但水平差异无统计学意义（p1=0.937,p2=0.719）。
　　3.各组间两两比较：健康对照组M30、M65水平[（88±10.68）U/L]、[（131.91±33.69）U/L]与CHB[（219.16±155.13）U/L]、[（379.63±318.65）U/L]比较差异无统计学意义（p>0.05），与其余各组均有统计学意义（p<0.05）；pre-ACLF加重组与ACLF死亡组、ACLF好转组血清M30、M65水平无显著性差异（p>0.05）；pre-ACLF好转组与CHB组M30、M65水平无显著性差异（p1=0.054，p2=0.637），但与ACLF死亡组、ACLF好转组存在显著性差异（p<0.05）。
　　4.15例pre-ACLF加重的患者确诊为ACLF后血清 CK-18 M30、M65的水平[（572.62±174.86）U/L]、[（772.18±260.98）U/L]高于之前的[（493.80±143.85） U/L]、[（712.47±305.67）U/L],但前后差异没有统计学意义（P1=0.160，P2=0.063）。24例治疗好转的pre-ACLF患者治疗后血清 CK-18 M30、M65的水平[（230.15±154.69）U/L]、[（289.27±206.34）U/L]明显低于治疗前[（351.40±127.78） U/L]、[（448.15±165.14）U/L],且治疗前后差异具有统计学意义（P1=0.035，P2=0.015）。
　　5. pre-ACLF加重组患者血清 M30的水平与 ALT呈正相关（r=0.617，P＜0．05），M65也与ALT呈正相关（r=0.516，P＜0．05），而且血清 M30与 M65水平呈也正相关(r=0．828，P＜0．01)。pre-ACLF好转组患者血清 CK-18 M30的水平与血清中丙氨酸转氨酶（ALT）呈正相关（r=0.743，P＜0．01），M65也与ALT呈正相关（r=0.568，P＜0．05），而且血清 M30与 M65水平呈也正相关(r=0．724，P＜0．01)。HBV-SACLF患者血清 M30与 M65水平呈正相关(r=0．843，P＜0．01)，但两者与ALT均无相关性(r1=0．135，P=0.571，r2=0．388，P2=0.091)。
　　6. pre-ACLF加重组和好转组采用logistic回归分析模型分析提示入院时M30的OR值为1.133( P<0.05)，M65的OR值为1.092( P<0.05)。M30、M65在鉴别诊断肝衰竭前期加重和肝衰竭前期好转的ROC曲线的AUC分别为0.877、0.867，95％CI分别为0.775～0.998、0.741～0.992。而血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、凝血酶原活动度（PTA）的AUC分别为0.545、0.560、0.667、0.450。以入院时M30≥453.70 U/L为pre-ACLF发生ACLF的临界值时，敏感度为86.70％，特异度为85.00％。以入院时M65≥626.71 U/L为临界值时，敏感度为80.00％，特异度为85.00％。
　　结论:
　　1. pre-ACLF患者加重组与好转组血清 M65及 M30水平均明显升高，且两组比较差异具有统计学意义，表明加重组与好转组均存在较为严重的肝细胞坏死和凋亡，但加重组更为严重，且可通过检测M30、M65水平加以区别。
　　2. pre-ACLF加重组与ACLF组M30、M65水平比较无统计学意义，而pre-ACLF好转组患者与CHB患者比较无统计学意义，说明在肝细胞坏死和凋亡程度的层面上，pre-ACLF好转组与加重存在着本质的区别，通过检测M30、M65水平可用于预测肝衰竭的风险率。M65及M30水平在各组患者中均明显高于正常对照组，表明其是反应肝病患者肝细胞坏死、凋亡较敏感的指标。
　　3.入院时pre-ACLF患者的M30、M65的OR值均大于1，表明M30、M65水平的升高是pre-ACLF患者向ACLF进展的危险因素。而根据ROC曲线的AUC值，可认为M30、M65均较 ALT等指标具有更高的诊断价值。根据ROC曲线坐标求出的约登指数大小，认为M30≥453.70 U/L、M65≥626.71 U/L时pre-ACLF发生肝衰竭的风险明显增高。
　　4. pre-ACLF患者入院时的血清 M30、M65的水平与其血清 ALT呈正相关，M30、M65在pre-ACLF加重组中随着病情进展明显升高，好转组中随着病情好转又明显下降，而ALT均出现明显下降。表明pre-ACLF患者的肝组织损伤与肝细胞坏死、凋亡等多种病理状态是并存的，且M30、M65可反应病情轻重变化，而ALT在外周血中不稳定，易受药物等因素影响，不能反应病情轻重变化。

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综 述: 我国肝病现状和细胞角蛋白 18及其凋亡片段M30/M65在肝脏疾病诊断中的研究进展

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