氧激发试验在感染性休克合并轻/中度ARDS患者临床评估中的应用

摘要

目的：探讨氧激发试验（OCT）在合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的感染性休克患者临床评估中的应用以及不同呼吸状态对其结果的影响。
　　方法：本研究为前瞻性、观察性研究，选取2015年1月至2016年1月入苏州大学附属第一医院重症医学科，符合感染性休克诊断标准并合并ARDS，接受有创机械通气的患者进行研究，所有入选患者均给予EGDT（Early goal directed therapy）复苏、肺保护通气等综合治疗，同时进行经皮氧分压（PtcO2）监测和氧激发试验，并根据如下不同分组方法进行比较：1.根据28天内是否死亡将病人分为生存组和死亡组，在入院时（T0）、入院6小时（T6）、入院24小时（T24）三个时间点，比较生存组和死亡组患者血流动力学、呼吸状态及经皮氧分压等指标的差异。2.T6时根据EGDT达标与否分为达标组和未达标组，比较两组病死率、血流动力学、呼吸状态及经皮氧分压等指标的差异。3.T24时，①根据氧合指数（PaO2/FiO2，P/F）将病人分为两组，P/F≥200mmHg组及P/F＜200mmHg组；②氧激发试验后PtcO2上升值（?PtcO2）大于40mmHg定义为氧激发试验阳性，分为OCT（+）组和OCT（-）组；③对于P/F＜200mmHg的患者，根据经氧激发试验后P/F是否仍小于200mmHg将病人分为两组，“持续性”ARDS组和“一过性”ARDS组，分别比较不同分组时的病死率、血流动力学、呼吸状态和经皮氧分压指标差异。
　　结果：1.共计41例纳入本研究，其中28天病死率为26.8％（11例）。生存组和死亡组比较，在T0，序贯器官衰竭评分（SOFA）（8±2 vs.11±3，P＜0.05）、氧浓度（FiO2）（0.46±0.03 vs.0.56±0.11，P＜0.05）、OCT时动脉氧分压（PaO2 at FiO21.0）（302±96mmHg vs.228±78mmHg，P＜0.05）存在显著差异，而PtcO2、?PtcO2两组无差异；T6时，去甲肾上腺素（NE）剂量（0.41±0.21ug/kg.min vs.0.69±0.39ug/kg.min，P＜0.01）、乳酸（Lac）（2.4±2.1mmol/L vs.4.6±2.0 mmol/L，P＜0.001）、?PtcO2（94±42mmHg vs.51±16mmHg，P＜0.05）存在显著差异；T24时，急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）（19±6 vs.27±6，P＜0.001）、NE剂量（0.32±0.22ug/kg.min vs.0.76±0.33ug/kg.min，P＜0.001）、Lac（1.9±1.3mmol/L vs.3.7±1.7mmol/L，P＜0.001）、?PaO2（241±102mmHg vs.135±64mmHg，P＜0.01）、?PtcO2（139±81mmHg vs.75±47mmHg，P＜0.01）具有显著的统计学差异，?PtcO2与?PaO2存在明显的相关性（r=0.88，P＜0.001），?PtcO2预测死亡风险的ROC曲线下面积为0.76（95%置信区间0.58-0.9），预测患者死亡风险的效能优于ScvO2、CVP、MAP。2.EGDT达标组21例（51%）和未达标组20例（49%）相比，前者ScvO2、乳酸、P/F、PaO2 at FiO21.0、?PaO2、PtcO2 at FiO21.0、?PtcO2均显著高于后者。3.OCT（+）组与OCT（-）组比较：前者病死率明显低于后者（19%vs.56%，P＜0.05）；P/F≥200mmHg组和P/F＜200mmHg组相比，前者发生OCT（-）几率低于后者（4%vs.53%，P＜0.001），但?PaO2、PtcO2、?PtcO2均高于后者；“一过性”ARDS组与“持续性”ARDS组比较，前者病死率明显低于后者（25%vs.80%，P＜0.05），两组?PtcO2（112±85mmHg vs.31±14mmHg，P＜0.01）存在显著差异，且OCT（-）发生率更低（0 vs.80%，P＜0.001）。
　　结论：1.基于经皮氧分压监测技术的氧激发试验结果可作为评价接受机械通气的感染性休克患者的预后的方法。2.氧激发试验在感染性休克的EGDT策略中可能对判断复苏是否达标和组织灌注的改善程度有一定的提示作用。3.氧激发试验结果与患者呼吸状态相关。