胆管囊肿全切除术中胰腺创面不同处理方式在术后并发症方面的比较

摘要

研究背景：胆管囊肿（Cysts），又称先天性胆管囊状扩张症，是一种以胆管扩张伴有胆汁淤积为特征的胆道疾病，可发生于肝内、外胆管的任何部分，常见于女性，多见于亚洲国家。对于其病因及发病机理，目前仍未有明确统一的认识。较为普遍接受的是Babbitt提出的胰胆管合流异常学说(APBDU)，其他的学说包括胆管上皮增殖不平衡学说、Oddi括约肌功能异常学说、胆管神经发育异常学说等。
　　胆管囊肿分为五型，其中最为常见的是Ⅰ型（胆总管囊状扩张型）和Ⅳa型（肝内外胆管多发扩张型）。胆管囊肿的癌变率为2.5％—26%，远高于普通人群，因此其治疗原则为早期发现早期治疗。
　　目前普遍采用的手术方式为胆管囊肿全切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆管的切除范围，要求上至扩张段上方正常部位的胆管，下至胆胰汇合部以上的胰腺段胆管。由于胆管囊肿患者多有胆管炎或胰腺炎发作史，常致胆管与周围组织发生粘连，特别是胰腺段胆管。在切除胰腺段胆管的过程中，容易造成胰腺组织的出血，甚至损伤胰管。而在完成胰腺段胆管切除之后，胰腺上缘和胰头后方会形成一个创面，我们称之为胰腺创面。如果处理不当，会很容易引起术后相关并发症的发生。然而，对于如何处理胰腺创面，目前仍未有临床研究加以明确。因此，探讨如何合理地处理胰腺创面，便成为胆管囊肿手术的一个重要问题。
　　研究目的：本研究旨在通过对比两种不同的胰腺创面处理方式与术后并发症之间的关系，探讨如何才能更为合理地处理胰腺创面，藉此来提高胆管囊肿手术的安全性，减少术后并发症的发生。
　　研究方法：收集自2008年1月至2013年12月第二军医大学附属东方肝胆外科医院由张永杰教授主刀的初次及再次胆管囊肿手术的临床资料进行回顾性分析。根据术中不同的处理方式，将所有入组的病例分为两组：一组是将胰腺创面完全敞开，使其保持自然形态，并于术区放置引流管，称为胰腺创面敞开组；另一组是将胰腺创面对拢缝合，使胰腺创面闭合，称为胰腺创面关闭组。收集两组病例的临床资料。术前资料包括病人的基本信息和完整的病史，术前影像检查结果，术前血液学指标。手术相关资料包括术中探查情况，实际术式，远端胆管处理方式，胰腺创面处理方式。术后观察项目包括术后血液学指标，病人基本状况，腹腔引流管引流情况，术后并发症发生情况、相应处理措施及处理后恢复情况等。
　　根据相关定义，对术后并发症的发生情况做出判断。与本课题相关的并发症包括胰瘘、腹腔出血、腹腔感染等。通过倾向性评分匹配（PSM），减少两组间基本统计数据的差异。所有病例在通过Logistic多因素回归分析后应用PSM处理。应用于PSM模型中的变量为有无胆道手术史。通过Logistic回归分析及对比两组间相关并发症发生率的差异，探讨不同处理方式对术后并发症的影响，并分析相关原因。
　　研究结果：在入组的149例胆管囊肿手术病例中，胰腺创面敞开组有108例，胰腺创面关闭组有41例。其中，有36例发生了与本研究相关的手术并发症，发生率为24.2%。其中，胰瘘病例30例，包括19例A级瘘和11例B级瘘，无C级瘘，胰瘘发生率为20%；腹腔感染5例；腹腔出血2例，无再手术与死亡病例。在胰腺创面敞开组中，胰瘘15例，发生率13.9%，腹腔感染3例，腹腔出血2例，无两种及以上并发症同时发生的情况。在胰腺创面关闭组中，胰瘘15例，发生率36.6%，腹腔感染2例，无腹腔出血病例，其中有1个病例同时发生了胰瘘和腹腔感染。通过比较，胰腺创面敞开组的胰瘘发生率（13.9%）要明显低于胰腺创面关闭组的胰瘘发生率（36.6%），差异有统计学意义。而两组间的腹腔感染和腹腔出血发生率无统计学差异。在运用PSM方法消除两组间基本数据差异后，Logistic回归分析显示创面关闭是术后胰瘘的独立危险因素，创面敞开组的胰瘘发生率（19.5%）要显著低于创面关闭组的胰瘘发生率（41.5%），差异有统计学意义。同样，两组间的腹腔感染和腹腔出血发生率无统计学差异。
　　结论：在胆管囊肿全切除术中，在能够将胰腺创面彻底止血的前提下，将胰腺创面敞开引流可以有效减少术后胰瘘的发生，而术后腹腔感染及腹腔出血的发生与采用何种胰腺创面处理方式无关。合理的处理胰腺创面对减少胆管囊肿手术术后并发症的发生有重要作用。

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前言

资料和方法

一、研究对象

二、统计项目及观察指标

三、研究方法

四、统计学处理

结果

一、一般资料

二、术前检查结果

三、手术情况

四、术后观察指标结果及并发症发生情况

讨论

参考文献

综述

缩略词表

致谢