城市卫生资源配置的正义研究

摘要

正义问题是政治学的基本问题。古今中外的政治学家无不高度关注分配正义。城市卫生资源配置制度的设计虽然具体表现在制度和体制的安排，但本质上是分配正义论的一种体现。因此，本文遵循“有的放矢”原则，以分配正义的政治学研究之“矢”来射城市卫生资源的配置问题之“的”，将这一事关广大人民群众生命健康的基本国策，事关卫生事业改革与发展的方向，事关“健康中国”战略实施、推进国家治理现代化全局的重大实践问题与政治学的正义理论研究直接关联分析，在全面梳理比较各种正义论基础上，得出科学的和可行的正义理论，进而将理论与实践案例结合起来加以解答。自从福柯将“生命政治学”几乎看作是研究正义问题的极其重要的政治学领域以来，阿伦特、阿·甘本继续这一领域研究并取得了举世瞩目的成果，引发了世界学者关注生命权力与国家政治之间关系，因而将生命权和健康权放在正义研究的政治学极其重要的位置。在这一领域研究的每一个重要推进，几乎都能更有效地促进我们对于政治学有关正义理论内涵的思考。本文就成为一座连结政治学正义论研究与城市卫生资源配置研究之间的桥，让两者在相互转换中彼此促进。健康权是公民的基本人权是人的生存权的重要组成部分。正义的卫生资源配置，就是在空间上得到合理布局和配置，解决不平衡、不平等问题，体现在对卫生资源的使用过程中，各类社会主体地位与占有比例的公平性和平等性。卫生资源配置高度体现出一个国家对卫生事务进行谋划、决策和执行的水平，表现出其为公众提供卫生服务和建立健康保障体系公共管理活动的能力。社会正义是当代民主政治的一个核心观念，卫生资源的正义配置，不仅仅是卫生正义的基本要求，也是一个国家保持内部稳定统一的政治要求。追求合理配置卫生资源是人们共同努力的方向，由此而来的分配原则的起点应该是建立在卫生正义基础之上。让有限的卫生资源能够最大限度地体现公平，在不同的社会和制度安排情境下，坚守卫生资源正义分配的价值导向，正义配置卫生资源以推进和保障居民健康，实现合理性与合法性的统一。
　　城镇化正在将一个“乡村中国”转变为“都市中国”。2016年末，中国的城市化率已达57.35％。据预测，未来10-15年间，中国城市人口将占总人口的70%以上，由此，我们的研究聚焦城市，不仅要关注乡村人口如何进城，更要关注大量人口涌入城市后，城市的制度是否为所有进入城市的人口提供了公平的、包容的、正义的公共产品，特别是保障他们生命健康的卫生资源公共产品。生命健康是所有城市居民的第一需要。保障生命健康的卫生资源公共产品应该是第一公共产品。这一公共产品的配置是否实现正义，是否实现公共产品配置的均等化，如何通过卫生资源配置制度的有效设计和改革来达成正义目标，就成为本文研究的主题。
　　中国的卫生事业改革路程漫长、举步为艰。卫生事业改革直接影响人的生存权和健康权，关系民生、关乎人的自由发展，一直是社会大众和政府关注的重点和热点问题，也是世界性难题。卫生资源是开展卫生工作、发展卫生事业和提高人民健康水平的物质基础和基本要素，卫生资源配置合理与否关系到卫生服务系统整体的结构和运作效率，更是影响广大人民群众生命健康权的重要条件，在我国卫生事业改革的成效与成败中一直起着关键的基础性作用。令人欣喜的是：与全面小康社会决胜战略相伴随，中共中央、国务院于2016年10月25日印发并实施“健康中国2030”规划战略，把保障全体人民的生命健康纳入到一个整体战略规划之中。对我们的研究来说，这是一个莫大的鼓舞。然而，要落实这一战略，还有许多事关方向的正义理念问题需要研究，许多相关的具体方案、规划和政策需要探索。因此，文本的研究更加显得迫切和重要。
　　研究城市卫生资源配置的正义性，首先需要全面梳理相关理论资源。本文主要梳理和分析了中外古今正义理论及其城市对于卫生资源配置正义性的相关意义、公共产品理论及其在城市卫生资源配置正义性中的运用、差异性社会理论及其在城市卫生资源配置正义性中的适用意义、社会保障理论及其在城市卫生资源配置正义性中的具体显现，等等。正义思想与人类一样古老。远古时代人们在氏族和部落内外交往中就产生了正义思想，而随着时代的变迁，正义思想的基本内容也发生着历史性的变化，因而具有历史性、派生性、相对性和阶级性。本文简要梳理了中外正义思想变迁的脉络，从古希腊罗马的苏格拉底、柏拉图、亚里斯多德到近代马基雅维利、莫尔、康帕内拉、休谟、卢梭、葛德文、欧文、康德、黑格尔，再到马克思和恩格斯，以及当代的新自由主义者罗尔斯、社群主义者桑德尔等等。中国古代的儒、道、佛、墨等学派都有自己的深厚的正义思想。这些正义思想资源的合理成分，都对于今天研究城市卫生资源配置、实现社会基本的善起到积极的理论借鉴意义。公共产品理论从休谟起始，经过亚当·斯密、潘塔莱奥尼、马左拉的系统开拓，进展到维克塞尔-林达尔模型，在经过保罗·萨谬尔森和詹姆斯·布坎南、蒂布特等人的深度挖掘，逐步成熟。这一理论对于城市卫生资源配置正义性的性质和特点的揭示具有直接的参考价值。中国学者创立的差异性社会理论，对于中国特色社会主义社会的利益分化和社会结构的描述以及“差异的正义”的论述，对于本文在研究把握对象的性质和边界方面具有直接的帮助。社会保障和社会福利思想的缘起和发展，使本文更系统地了解医疗卫生领域社会保障的演化发展史，因而对于借鉴各国相关经验，有了更多帮助。
　　本文在第一章系统梳理相关理论、第二章充分借鉴美国、英国、日本、德国、新加坡等国外相关经验基础上，从第三章开始，对于中国城市卫生资源配置的相关领域研究分章加以展开。
　　第三章主要研究我国城市卫生资源配置的演变史和现状。对我国城市卫生资源配置的相关分支领域：医疗保险制度体系、医疗服务体系和公共卫生体系三个领域的历史和现状作出全面梳理。关于医保制度体系领域，本文在对于我国医保制度渐进性改革历史作出梳理和说明的基础上，分别对城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险的制度建立过程、基本框架、特点、功能和问题做了深度分析，进而从城市流动儿童和大病医保两个案例分析来进一步深度剖析城市医保制度的内在局限。关于医疗卫生服务体系领域，本文着力从医疗卫生服务体系网状建构历史、现状、问题等加以分析，其中特别分析了医联体这一创新的医疗机构组织形态的革命意义，同时从医养结合养老服务体系这一特定的角度来透视我国城市卫生服务体系建设的现状和问题。关于公共卫生均等化资源配置和控制，本文也从历史和现状两个角度加以全面梳理。本文关于上述三个领域各自的演化历史和现状的深描，以便能够从历史脉络和横向结构中把握我国卫生资源配置状况的总体线索。
　　第四章主要分析我国城市基本卫生资源配置的问题及其原因。沿着第三章的三个基本领域的口径，对于我国城市医疗保险制度体系、医疗卫生服务体系、公共卫生等三个领域的存在问题及其原因进行全面深入的反思和分析。关于我国城市医疗保险制度体系的问题及其原因分析，本文指出存在着制度碎片化设计、社会医疗保险资源配置不公平；制度壁垒，社会医疗保险资源配置的道德风险；“自愿参加”设计缺陷，居民参保率偏低；同城制度不同，基金补偿待遇差异明显；大病医疗保险公私合作，基金安全危机四伏等六个方面的问题。在我国城市医疗服务体系建设方面，本文分析了存在着的医疗机构布局的失衡；卫生服务投入不足，趋利性引致卫生服务公益性缺失；优质卫生服务资源配置结构的失衡；卫生资源流转制度的问题与弊端；医疗服务逐利化，医患矛盾日益尖锐等五大问题。在公共卫生领域，本文着力分析了存在着的诸如国家责任缺失，公共卫生服务体系建设不完善；各级财政支持力度不足，公共卫生服务供给困难；推进国家公共卫生项目，缺乏地方政府支持；基层公共卫生：趋利倾向与机构不健全；卫生人力资源不足，开展公共卫生服务项目困难等五大问题。本文指出：上述问题的存在，其结果归结为一点，都是在这样或那样的方式上形成对城市卫生资源配置的正义性的巨大障碍。因此，需要从制度体系变革和发展医疗卫生资源两个方面加以解决。
　　第五章集中回到一个原则性的问题：如何确立我国城市卫生资源配置的正义性原则，以及如何实施这一原则的基本路径。本文指出：我国城市基本卫生资源配置原则是正义原则，正义是社会的首要价值，也因此是我国城市基本卫生资源配置的主要遵循原则。这里所指的卫生资源配置中涉及的所谓“基本”，在社会主义初级阶段，就是指对满足全体市民健康的基本需求：如涉及公民日常普及性健身需求（住宅小区或社区健身设施、体育公园等开放式健康保健设施等）、公共卫生（预防保健、健康教育、预防接种、传染病预防、健康体检等）和对常见病、多发病常规治疗需求。而超越基本需求的卫生保健和治疗，如对于满足健康人群中的特殊健身需求的设施（如健身俱乐部、高尔夫球场等）以及超越常规治疗的高端医疗服务，则成为超越基本的特殊或高端需求。对于可能致使因病致贫、因病返贫的特殊大病种，也将被逐步纳入城市基本卫生资源配置所应涵盖的范畴。正义原则要依据马克思主义基本思想，要广泛吸纳中外思想家关于正义思想的合理资源，还要充分考虑中国国情，具体包括：基于公平分配的主体包容性原则；基于卫生资源公平配置的自由权利；基于公共产品均等化的基本卫生资源利益分配原则；“差异的正义”的结构化配置，向最不利者倾斜的原则；限高原则；创造条件逐步消灭卫生资源配置差异、走向未来大同的原则；政府卫生资源配置要合规、合法、接受全民阳光监督的原则等七点内容。城市基本卫生资源配置的正义性需要考虑主要目标和主要路径。主要目标为切实保障全体人民的生命健康，要实现基本医疗服务均等化，要明确政府在规划、投资、建设、发展和改革卫生资源配置体系中的主体责任。要根据一般卫生问题、主要卫生问题和重要卫生问题需求分层配置卫生资源。要根据卫生服务需求量表和卫生服务目标、卫生服务/人口比值来规划配置卫生资源。要达到配置均衡，必须要采取一系列方法，如经济基础法、多方程式模拟法、健康保障组织法、固定利用率法、预测利用率法等。配置效果还要进行卫生资源效果评价。
　　第六章关于实施城市基本卫生资源配置正义的路径思考。本文依然沿着医疗保险、医疗卫生服务体系和公共卫生三个基本路径来展开阐述。在医疗保险路径问题上，本文着力探索全国统一的全民基本医疗保险制度建立的可能性和必要性，指出可以通过均等化和基本医疗保险+多元化补充医疗保险两个路径来试行。对于当下的中国，从可行能力考虑，本文倾向于后一种思路。在医疗卫生服务体系建设上，本文从规划、全科医生培养和分级诊疗、加强资源配置、明确公立医疗机构公益性责任、强化医联体建设等方面作了深度探索。在公共卫生服务体系建设方面，本文着力指出在加大投入、完善制度、强化政府责任基础上，实现基本公共卫生均等化前提下，可以根据中国现阶段差异性社会特点，建设一个基本公平+比例公平的公共卫生资源配置的区域结构。

目录

声明

导论

一、研究背景及研究意义

二、国内外研究综述

三、研究主要内容、研究思路及研究方法

四、主要概念的界定

五、创新与不足

第一章 卫生资源配置正义的思想资源

一、分配正义理论

二、公共产品理论

三、差异性社会理论

四、社会保障思想

第二章 国外卫生资源配置正义的探索与实践

一、国外卫生资源配置模式

二、国外卫生资源配置模式对我国的研究与启示

第三章 我国城市卫生资源正义配置的状况

一、医疗保险制度改革与医疗保险资源配置

二、医疗服务体系网状构建与运行

三、公共卫生资源配置均等化路径与实践

第四章 我国城市卫生资源正义配置的问题及其原因分析

一、我国城市基本保险资源正义配置问题及其原因分析

二、我国城市卫生服务资源正义配置问题及其原因分析

三、我国城市公共卫生资源正义配置的问题及其原因

第五章 城市卫生资源配置：正义原则

一、我国城市卫生资源配置原则：正义原则

二、我国城市卫生资源配置的正义原则的前提和内容

三、城市卫生资源配置路径思考

第六章 实施城市卫生资源配置正义的路径思考

一、公平配置医疗保险资源，实现全民基本医疗保险正义路径

二、重塑医疗服务体系，优化医疗资源合理配置

三、加强公共卫生供给侧结构改革，实现公共卫生资源配置均等化

结论

参考文献

攻读博士学位期间发表的学术论文及取得的科研成果

后记