古代医家痹证学术思想述评

摘要

中医药学具有二千多年的悠久历史，其医学典籍浩如烟海、汗牛充栋，令人目不暇接。不仅记载着无数医家对中医学术的仁智之见，也蕴藏着极其宝贵的学术经验，是人类文明史上值得珍惜的文化遗产。继承与发掘这些宝贵财富，整理、汲取并转化成新的理论及临床新知，不仅使我们在领悟古之圣贤精妙之思、提高中医智慧的同时，也能为今后临床的研究与发展提供力量泉源。有鉴于此，本人在导师的指导下，选择痹证作为研究课题，拟通过对古代医家痹证之学术思想做点探究，以冀获益。
　　 本研究自《内经》溯源而下，直至清代，历近二千年之沧桑，汇数十家之圣言。从痹证之界定始，旁及病因、病机、辨证、治则、方药等领域，仁智相参，泾渭相引。
　　 本研究分绪论、历代医家痹证研究汇萃、述评和小结四部分。
　　 绪论简要地讨论痹证的概念、中西医认识之异同；历代医家痹证研究汇萃主要收集以《内经》、《伤寒杂病论》以及金元四大家、内科名家、温病学派等对于痹证的论述，尽量避其重复，撮其要领，汇其精华；述评部分则重点就痹证之概念、范畴、病因病机、证治及体会等略加述评；最后为小结。
　　 通过研究，认识到：
　　 1.痹证学说源于((内经》，指出痹证除有关节及肢体等局部的“游走”或“固定”的“痛”、“冷”、“热”、“挛急”等特征外，并可因犯于不同脏腑而出现不同的临床特点；病因为“风寒湿三气杂至”。因此，后世根据《内经》之旨确定痹证的定义为：痹病泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起相关系统疾病的总称。痹病又有广义和狭义、外痹与内痹之不同。临床常见的五体肢节痹，是肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉，关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热，屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。相当于现代医学之风湿病。
　　 2.痹证的分类：《内经》有依病因之行痹、痛痹、著(着)痹、热痹之分；亦有按五体之筋痹、肌痹、皮痹、脉痹、骨痹之分；更有按五脏六腑之心痹、肝痹、肺痹、脾痹、肾痹、肠痹、胞痹之分；而众痹、周痹、留痹、食痹之分则从症状特点而类。后世基本上宗《内经》之意而界定，不过，亦有历节、白虎历节、顽痹、旭痹、风痹、气痹、痛风、三焦痹、心包痹、大肠痹等新称。
　　 3.痹证的病因病机：《内经》主要强调风寒湿热外邪的致病性，亦提出复感后可引起五脏六腑痹。后世则除了认可外邪的致病特点外，并强调内生痰瘀，肝气郁滞，以及气血虚弱、脾胃肝肾不足等内在因素的作用。
　　 4.痹证的治则：《内经》主要讨论痹证的针灸治疗与原则。《神农本草经》虽载有许多治疗痹证的药物，但《金匮要略》始开后世辨证治疗痹证之先河。仲景所设之方，均是以驱散外邪为主，但微汗法、益气血法、温阳法等驱邪不伤正、扶正祛邪之意已露雏形。《备急千金要方》所创独活寄生汤方开祛风湿，止痹痛，益肝肾、补气血之标本兼顾治则之先河。李士材所谓“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强则可以胜湿，而气足自无顽麻也”，不仅首次提出养血驱风的理论一“治风先治血，血行风自灭”。而且指出在驱散外邪的同时，不仅要风寒湿兼顾，更要顾及正气不足，养血、温阳、补脾、补气等治则。较之早期之疏散外邪之治，既不失全面又标本兼顾。
　　 5.外痹与内痹的关系问题：从《内经》始即有外痹—五体痹和内痹—脏腑痹之说，并分别记载有不同的临床特征。后世在有所发展的同时也出现了一些偏差。一是孤立对照《内经》原文而忽略了外痹与内痹之间的内在联系。虽骨痹可致肾痹；筋痹可致肝痹；脉痹可致心痹；肌痹可致脾痹。但除要强调五体痹久而不已外，还须注意复感于邪的问题。亦即是，五体痹恙延而久，反复发作难愈后才有可能内舍于脏，产生脏腑痹。二是有风痿痹三者有混淆之虞。因《灵枢·周痹》论述众痹时谓：“此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能周也,更发更休也”。后世便有医家引申为不遂之证，再误同与中风。痹久肢体痿弱不用亦见，故又混同于痿。临床治则并非不可相同，所谓异病同治之说。但三者病本不同，病因、病机、转归、预后皆不相同，可谓失之毫厘，差之千里，实不能误。
　　 通过该课题的研究，以对代表性医家典籍的整理与学习的过程，不仅对于痹证的病因、病机、证治有了全面且更深的了解，而且也受到以下启迪：
　　 预防重于治疗：预防重于治疗的意义体现在两个方面。一是指预防痹证的发生比既得后治疗更为重要。二是痹证既得之后，依据《内经》五体痹久则易内舍而成五脏痹之疾病传变规律，重视和加强五体痹的治疗，将痹证尽早治愈，不致产生五脏痹之不良转归。而且，在治疗五体痹的同时注意不伤害脏腑正气，抑或是扶助渐弱之脏气亦殊途同归。
　　 治疗重在变通：从痹证的治疗演变分析，始自《内经》的针灸俞合穴的治疗，继则仲景的方药论治内外兼顾，虽有较大突破，然不足之处还在于祛邪为主。后世的治则虽亦重祛除风寒湿邪祛之治，但重风不落寒湿；重湿不缺风寒；重寒不失风湿。以一为主，兼而顾之。复入清热、通络、祛痰、化瘀、益气、养血、温阳、滋阴、补肝肾，强筋骨、外治等治法，不仅应对临床证情复杂之需，而且更突出了中医辨证论治之特色。
　　 因此，通过该古代医家痹证学术思想研究，不仅对痹证的认识有所提高，而且更为重要的在于由此及彼，有益于自己中医临床水平的提升。

目录

文摘

英文文摘

声明

第一部分 绪论

1、概述

2、痹证的中医学范畴

3、痹证的西医学范畴

第二部分 历代医家痹证研究汇萃

1、春秋战国、周朝(2700年～公元前221年)

2、秦汉时期(公元前221年～公元前220年)

3、魏晋、南北朝、隋唐时代(公元220年～公元907年)

4、五代、十国、辽、南北宋时期(公元907年～公元1279)

5、金元时期(公元979年～公元1368)

6、明代(公元1368年～公元1644年)

7、清代(公元1644年～公元1911)

第三部分 述评

1、痹证概念问题

2、痹证的分类

3、痹证的病因病机

4、痹证的治则

5、外痹与内痹的关系问题

6、临证启迪

小结

附：痹证验案选

参考文献

致谢

附录