慢性丙型肝炎中医证候分布特点及治疗方案的研究

摘要

研究背景：
　　 慢性丙型病毒性肝炎(CHC)是一种严重危害人类健康的传染性疾病，呈全球性分布。肝病患者中CHC感染率高，其自然感染史长，慢化率为50％～80％，易转化肝硬化、肝癌。临床用于CHC治疗的西药主要是干扰素等抗病毒药物，其适应征要求严格、且禁忌症和副作用较多等局限性。中医药用于防治CHC具有较大优势。但由于目前CHC的中医证候诊断不规范、疗效评价标准不统一，临床上无确切、有效、安全的治疗方案。因此，开展CHC中医证候分布特点的研究，探讨安全、有效的临床治疗方案是当前需要解决的迫切问题。
　　 研究目的：
　　 1．通过文献研究和临床调查，总结CHC的中医证候分布特点，探讨中医证候分布规律，提高辨证的准确性和临床、实验的可重复性，使其更科学化、更规范化。
　　 2．通过对CHC患者的临床观察治疗，探讨安全有效的治疗CHC方案，以期改善临床疗效，降低病死率和肝硬化等的发生率、病毒学阴转率、生化学改善率，提高患者生命质量。
　　 研究方法：
　　 1．证候分布特点研究：按照病证结合模式，根据文献研究和临床调查研究，遵循临床流行病学的方法与原则，使用SPSS17.0forwindows统计软件，建立数据库，通过频率描述、logistic回归分析及聚类分析等方法对各证型的主症、次症进行筛选，对CHC的中医证侯分布规律特点进行探索性研究。
　　 2．治疗方案的临床研究：通过临床观察137例病人，随机分中西医治疗组和西医组，治疗12个月，随访6个月。使用SPSS17.0forwindows统计软件，将患者临床资料建立数据库，运用t检验等统计方法，通过临床一般资料、总体疗效分析、症状改善、血清生化学指标、血清肝纤维化指标、病毒学指标、病理学改变、生命质量研究等多层次、多指标的分析，探讨CHC治疗方案的疗效。
　　 研究结果：
　　 共收集到合格文献32篇，临床调查合格问卷200份。临床治疗病例137份，中西医结合治疗组86例，西医组51例。
　　 1．证候分布特点研究：
　　 综合文献和临床证候调查研究，拟订了CHC的证素、临床症状、初步诊断标准。
　　 结果1：慢性丙型肝炎辨证的主要证素中，病位因素以肝、脾为主；病性因素则以气虚、肝郁为主。
　　 结果2：倦怠乏力、口干、胁肋胀痛、脉弦是CHC的主要临床表现特点，倦怠乏力症状己逐渐成为CHC最主要临床表现，男性感染比例高于女性，患者大多以输血或血制品因素感染。
　　 结果3：CHC临床常见证型为：①肝郁脾虚证；②脾肾阳虚证；③湿热蕴脾证；④肝肾阴虚证；⑤气虚血瘀证；⑥无证可辨；⑦瘀血阻络证；⑧肝胃郁热证；⑨正虚邪恋证；⑩脾气亏虚证。
　　 2．治疗方案的研究：
　　 总体疗效方面:中西医结合组86例，基本治愈36例，占41.8％；显效11例，占12.7％;有效18例，占20.9％；西医组51例，基本治愈15例，占29.41％;显效5例，占9.8％，无效17例，占33.3％。两组总有效率比较，X2=0.006303，P=0.020559(P＜0.05)，总体疗效差异有统计学意义。
　　 在临床症状、体征和舌脉方面，均较治疗前有显著改善，症状积分明显下降。通过秩和检验，对照组和治疗组比较P＜0.001。临床比较有统计学意义。
　　 肝功能指标方面：两组治疗均有保肝降酶作用，与治疗前比较P＜0.03。治疗组与对照组比较，各项指标变化均无显著性差异，且在肝功能改善方面具有后续性，提示远期疗效较好。
　　 肝纤维化指标血清HA、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ型胶原测定结果显示，治疗后患者程度均有显著改善，治疗后两组各指标较治疗前均好转，治疗后与治疗前比较P＜0.01，对照组与治疗组比较P＜0.05其差异性有统计学意义，提示中药有逆转早期肝纤维化的作用。
　　 病毒学疗效指标观察中：①定性转阴检测中，经卡方检验，治疗后6个月X2=6.037，P=0.14;随访6个月，X2=3.139，P=0.76，两组比较虽无显著性意义，随访半年有部分HCVRNA的转阴情况将有所改变，定性转阴结果表明两组治疗均有显著抗病毒作用。②病毒定量检测中，经秩和检验，Z值=-2.926，P＜0.05，两组差异性有统计学意义。③定量下降的随访观察中，与治疗前相比较P＜0.05，治疗组与对照组比较P＜0.05，两组比较差异有统计学意义。
　　 肝脏病理组织积分变化中：（炎症活动度）两组比较，P＜0.01;(纤维化程度）两组比较，P＜0.05，两者均有显著差异。分级分期中炎症活动度经秩和Kruskal-Wallis检验：Z=-2.321，P=0.20;纤维化程度经秩和Kruskal-Wallis检验：Z=-2.558，P=0.11。虽两组比较无显著性差异，但均较治疗前有明显改善。
　　 SF-36作为简明健康调查问卷，经用Cronbach'sa标准其信度系数为0.764，提示内部有较好的一致性。治疗后SF-36量表中八维度条目均较治疗前有显著改善，两组比较P＜0.01，具有统计学比较意义。
　　 研究结论：
　　 1.中医学没有慢性丙型肝炎的病名，根据临床症状符合“胁痛”“肝着”等范畴。
　　 2．本研究通过文献分析和临床调查研究，对CHC辨证的主要证素中，病位因素以肝脾为主，病性因素则以虚、郁为主。CHC病机以肝郁脾虚、湿热疫毒、正虚邪恋等为特点。病机复杂多变，其中，肝郁脾虚、湿热疫毒是形成证素组合复杂化的主要因素，提示疏肝健脾、清热解毒在CHC治疗中的重要作用。
　　 3．通过中医宏观辨证和西医微观辨病的方法，在统计分析四诊信息及某些实验室检测指标与证型相关性的基础上，初步确定中医证候十种分型标准。
　　 4.治疗以清热解毒、疏肝健脾为方法，以固定中药基本方为主方，同时根据临床辨证配以固定方药和固定剂量的加味药，结合西医学抗病毒治疗，既增强临床疗效，便于广泛使用，又能充分体现中医辨证论治和西医微观辨病的特色。
　　 5．临床治疗结论认为：中西医结合治疗具有显著的保肝降酶、改善患者肝脏病理学变化、改善患者临床症状、肝纤维化指标、病毒学指标等，并通过SF-36量表分析，提示中西医结合治疗方案不仅有效、安全，未见副反应的发生，而且提高了患者的生活质量。