城镇职工基本医疗保险基金运行管理的评价

摘要

城镇职工基本医疗保险制度是我国基本医疗保险制度的重要组成部分,其基金为广大职工的基本医疗提供资金保障。它的运行直接关系到医疗保险经办机构、医疗服务机构、参保单位和参保人员等诸多方面的利益。在各地医疗保险的运行过程中,保险基金的收支平衡始终是医保部门、医疗机构以及社会各部门关注的焦点问题。构建医疗保险基金运行评价指标体系,可以在一定程度上丰富现有的医疗保险制度的综合评价理论,对于健全医疗保险制度具有重要的理论意义。
　　 本研究在基金运行管理相关理论的基础上,采用文献查阅法、Delphi法和层次分析法,构建了城镇职工基本医疗保险基金运行的评价指标体系,经过试点地区的实证研究,对指标体系进行了修订和完善。建立的指标体系包括一级指标3项,分别是结构、过程、结果；二级指标7项,分别为基金来源、基金分配、基金筹集、基金支付、基金监管、基金结余和运行效果；三级指标18项,分别是个人缴费率、单位缴费率、财政投入、个人账户总额占医保基金的比例、统筹基金总额占医保基金的比例、实际筹资率、对医疗服务方的支付方式、住院费用实际报销比、统筹基金的起付标准、统筹基金的封顶线、医疗单位当期人均违规费用、基金审计及公示制度、参保人参保中断率、基金当期结余率、基金累计结余率、参保人员满意率、医疗费用增长率、个人医疗费用负担比重。经过专家咨询和层次分析法,确定各指标在体系中的最终权重。其中权重较大的指标分别为参保职工医疗费用负担比重(14.52％)、筹资率(11.43％)、支付方式(8.88％)、个人账户占基金总额(7.77％)、统筹账户占基金总额(7.77％)、个人缴费率(5.98％)、单位缴费率(5.98％)、个人账户当期结余(5.3％)和统筹账户累计结余(5.3％)等,这也与其在基金运行环节中的重要性相吻合。实证研究显示,构建的评价指标体系具有较好的科学性和可行性,可以帮助医疗保险经办机构对基金的运行进行实时的监督和评价,对于促进医疗保险基金的安全、高效运行,维护参保人员的切身利益,规范医疗保险各方行为,促进医疗保险事业的顺利发展以及维护社会公平等方面具有重要的实际意义。

目录

文摘

英文文摘

第1章 绪论

1.1 研究背景、意义和目的

1.1.1 研究背景

1.1.2 研究目的

1.1.3 研究意义

1.2 文献综述

1.2.1 国外研究综述

1.2.2 国内研究综述

1.3 研究内容

1.4 研究方法与技术路线

1.4.1 评价指标体系的建立

1.4.2 评价指标体系的实证研究

1.4.3 技术路线

1.5 主要创新点

第2章 城镇职工基本医疗保险基金运行管理的相关理论

2.1 城镇职工基本医疗保险的相关概念

2.1.1 社会医疗保险的涵义

2.1.2 城镇职工医疗保险的涵义

2.1.3 城镇职工基本医疗保险基金的管理

2.2 指标体系的一般理论

2.2.1 指标与指标体系

2.2.2 指标体系设计原则

2.2.3 指标体系的功能

2.2.4 医疗保险基金运行管理指标体系的涵义

2.3 综合评价方法的理论

2.3.1 综合评价的涵义

2.3.2 综合评价的一般步骤

2.3.3 综合评价方法

第3章 我国城镇职工基本医疗保险基金运行现状分析

3.1 我国卫生总费用的增长情况分析

3.1.1 我国国民生产总值(GDP)的增长情况

3.1.2 我国卫生总费用的增长情况

3.1.3 我国卫生总费用的构成分析

3.1.4 人均工资增长情况分析

3.2 我国城镇职工基本医疗保险运行情况分析

3.2.1 参保人员情况

3.2.2 基本医疗保险基金收支情况

3.3 城镇职工医疗保险基金运行管理存在的问题

3.3.1 卫生总费用的快速增长给保险基金带来长远的压力

3.3.2 我国城镇职工基本医疗保险基金近期结余过多

第4章 构建城镇职工基本医疗保险基金运行管理评价的指标体系

4.1 指标体系的构建原则

4.1.1 系统性原则

4.1.2 科学性原则

4.1.3 可操作性原则

4.1.4 动态性原则

4.1.5 导向性原则

4.2 指标体系的构建过程

4.2.1 构建方法

4.2.2 指标体系的构成

4.3 指标体系的说明

4.3.1 基金来源

4.3.2 基金分配

4.3.3 基金支付方式与基金监管

4.3.4 住院费用实际报销比

4.3.5 统筹基金的起付线

4.3.6 统筹基金的封顶线

4.3.7 参保职工医疗费用经济负担

4.4 指标权重的设定

4.4.1 一级指标与二级指标的权重设定

4.4.2 三级指标的相对权重

4.4.3 三级指标的最终权重

4.5 部分指标的评价标准

4.5.1 封顶线评级依据

4.5.2 统筹账户累积结余评级依据

4.5.3 统筹账户当期结余评级依据

4.5.4 医疗费用增长率评级依据

4.6 指标体系的应用

第5章 城镇职工基本医疗保险基金运行效果综合评价的实证分析

5.1 C市概况

5.2 评价指标的标准化

5.3 C市2006年-2008年医保基金运行管理的评价

5.3.1 资料来源

2.3.2 方法

5.3.3 结果

5.3.4 结论

第6章 城镇职工基本医疗保险基金运行管理的建议

6.1 合理利用个人账户基金

6.1.1 动态调节个人账户与统筹账户比例

6.1.2 调整个人账户的使用范围和方式

6.1.3 增强个人账户使用的约束机制

6.2 消化结余和防范风险相结合

6.2.1 合理消化基金结余

6.2.2 提高医疗保险统筹层次

6.2.3 完善基金预警制度

6.3 加强基金运行的管理

6.3.1 对基金管理指标体系中的各项指标进行目标管理

6.3.2 加强社会医疗保险基金收入支出管理

6.4 优化完善现有支付方式

6.4.1 对医疗机构灵活使用混合支付方式

6.4.2 对参保职工的支付方式也要与时俱进

第7章 结论与展望

7.1 结论

7.1.1 指标体系具有较好的科学性

7.1.2 实证评价的可操作性

7.2 展望

参考文献

致谢

攻读硕士期间发表的论文与参与的科研

附录 A 《城镇职工基本医疗保险基金运行评价指标体系研究》调查表

附录 B C市2006-2008年基本医疗保险基金运行评价资料收集表