不同时机连续性肾脏替代治疗对多脏器功能障碍综合征患者的影响

摘要

目的：多脏器功能障碍综合征(MODS)是世界范围内ICU病房危重患者死亡的主要因为之一。尽管器官功能支持技术的进步，但是多中心、前瞻性的病例调查显示MODS患者的病死率仍然高达60．4％。随着对MODS发病机制的深入研究，纠正MODS中的免疫失调状态逐渐成为MODS治疗的热点。目前CRRT已广泛应用于ICU中MODS患者的救治，已经认识到治疗开始的时机也是影响病死率的重要因素，但选择何时在MODS患者中应用CRRT治疗尚不明确。本研究的目的旨在对MODS的早期及晚期进行CRRT治疗的比较，观察不同的时机行CRRT治疗对MODS患者循环中细胞因子、抗炎/致炎细胞因子比值以及预后的影响，探讨CRRT在MODS患者应用中的最佳治疗时机，为更合理的MODS的救治积累更多的经验提供依据。
　　 方法：2008年7月至2010年10月江苏大学附属人民医院综合ICU收治并行CRRT治疗的MODS患者34例，根据患者发生MODS到进行CRRT治疗的时间为0～3 d的归为早期组16例，4～10 d的归为晚期组18例。两组MODS患者除CRRT治疗外，均给予常规治疗。应用酶联免疫吸附法(ELISA)在CRRT治疗前(0h)，及治疗后6、12、18、24、48、72h测定两组患者血清6种细胞因子的水平：白细胞介素(IL)—1β、白细胞介素—1受体拮抗剂(IL—1Ra)、IL—6、肿瘤坏死因子(TNF)—α、可溶性肿瘤坏死因子受体1(sTNFR1)和IL—10，同时在CRRT治疗前后进行动态APACHEⅡ评分。记录两组患者脏器功能障碍数以及功能障碍的系统或器官、呼吸机使用情况及机械通气时间、肾功能恢复时间及肾功能恢复率、7d及28d病死率。
　　 结果：(1)早期组在72h较0h血清IL—1β、IL—6、IL—10水平明显降低，IL—1Ra及IL—1Ra/IL—1β的比值明显升高(P<0．05)。晚期组血清IL—1β、IL—6、TNF—α、IL—10的水平的降低，IL—1Ra及IL—1Ra/IL—1β的比值的升高，主要集中出现在最初的24h内(P<0．05)。在72h早期组血清IL—10水平明显低于晚期组[(25±12)ng/L比(51±33)ng/L](P<0．05)，而IL—1Ra及IL—1Ra/IL—1β的比值明显高于晚期组[分别为(1382±899)ng/L比(683±188)nh/L，(54±10)比(23±6)](均P<0．05)。(2)早期组0hAPACHEⅡ评分明显低于晚期组(P<0．05)，早期组72hAPACEⅡ评分较0h明显降低(P<0．05)，晚期组差异无统计学意义。两组0h脏器功能障碍数≥4个的患者数差异无统计学意义，早期组7d脏器功能障碍数≥4个的患者数较0h明显下降(P<0．05)，晚期组差异无统计学意义。早期组机械通气时间为(18．63±5．48)h，晚期组机械通气时间为(36．83±8．06)h，早期组机械通气时间明显低于晚期组(P<0．05)。早期组肾功能恢复时间较晚期组短，肾功能恢复率高于晚期组，7d及28d的病死率均低于晚期组，但均未达到统计学意义。
　　 结论：在MODS发生后早期，CRRT对免疫状态的调节作用是通过提高抗炎/致炎因子的比值，平衡炎症反应，重建机体的免疫内稳状态。在MODS发生后早期行CRRT治疗，APACHEⅡ评分显著降低，脏器功能障碍数≥4个的患者数显著减少，机械通气时间明显短于晚期组，改善患者的预后。支持MODS发生后早期行CRRT治疗。

目录

文摘

英文文摘

第一章 绪论

1.1 多脏器功能障碍综合征的概述

1.1.1 多脏器功能障碍综合征的发

1.1.2 全身炎症反应综合征与多脏器功能障碍综合征

1.2 细胞因子与多脏器功能障碍综合征

1.2.1 6种细胞因子的分子生物学特征

1.2.2 细胞因子与MODS

1.3 APACHE评分系统

1.3.1 APACHE Ⅱ评分系统的内容

1.3.2 APACHE Ⅱ评分系统的使用

1.3.3 APACHE Ⅱ评分系统的作用

1.4 连续性肾脏替代治疗的应用进展

1.5 选题的意义和主要的研究内容

1.5.1 选题的意义和目的

1.5.2 主要的研究内容

第二章 对象和方法

2.1 主要仪器设备

2.2 对象选择

2.3 观察检测指标

2.3.1 血清细胞因子的测定方法

2.3.2 APACHE Ⅱ评分等预后指标

2.4 治疗方法

2.4.1 常规治疗

2.4.2 CRRT治疗

2.5 统计学处理

第三章 结果

3.1 患者一般临床资料

3.2 血清细胞因子的变化

3.2.1 致炎因子

3.2.2 抗炎因子

3.2.3 抗炎/致炎因子比值

3.3 患者预后的比较

3.3.1 APACHE Ⅱ评分

3.3.2 脏器功能障碍数

3.3.3 功能障碍的系统或器官

3.3.4 呼吸机使用及机械通气时间

3.3.5 肾功能恢复时间及肾功能恢复率

3.3.6 7 d和28 d病死率

第四章 讨论

第五章 结论与展望

参考文献

综述:连续性肾脏替代治疗在多脏器功能障碍综合征中的应用进展

参考文献

主要英文缩略词索引

攻读硕士期间发表的论文

致谢