电子病历实时监控对医疗质量的影响

摘要

目的:通过调查某医院使用电子病历并实施实时监控后，在病历质量、合理用药、实验室重度异常监控方面取得的成效，分析监控与管理措施对病历质量和医疗安全方面的影响。
　　 方法:(1)比较实时监控与未实时监控病历得分和缺陷;对监控初期发现的问题进行归类统计，找出发生频率高的缺陷，分析原因制定管理措施;比较措施实施前后电子病历实时监控前后的终末病历得分和缺陷;(2)采用PASS系统对住院医嘱进行审查，对不同类型的不合理用药归纳总结;(3)通过实验室检查查询系统对出现危急值的病历进行监控。
　　 结果:(1)监控初期发现的一般缺陷中频数排前六位依次为未按规定时限完成病程记录、病历内容出现自相矛盾的错误、表格病历填写有漏项、拷贝、诊疗计划过简，未书写具体检查方法和治疗措施、住院病历（入院录）未在入院24小时内完成。(2)2009年终末病历平均得分高于2005年(t=5.967，P＜0.001);2009下半年管理措施实施后终末病历得分高于管理措施未实施的上半年终末病历得分(F=13.079，P＜0.001)，监控过的终末病历得分高于未监控过的终末病历得分(F=6.985，P=0.009)。上下半年和监控未监控之间有交互作用(F=4.761，P=0.030)，监控组得分提高幅度低于未监控组。(3)2009年上半年实时监控病历一般缺陷率与未实时监控相同(x2=0.174，P=0.677)，但高于下半年实时监控(x2=17.420，P=0.000)，下半年一般缺陷率实时监控组低于未实时监控组(x2=11.977，P=0.001)(4)在审核的不合理医嘱中，内科某科室严重警示占2.6％，较严重警示占47.2％，出现频率最高的不合理用药类型为药物相互作用，占不合理用药总数的30.0％;外科某科室严重警示占18.7％，较严重警示占39.3％，出现频率最高的不合理用药类型为重复治疗，占不合理用药总数的30.7％。(5)在监控的178份病历中各危急值占总报告危急值的比例前三名依次为血钾、血小板、血糖，临床医生能及时更改医嘱及记录处理结果的有176份，有2份是质控办反馈后才处理的。
　　 结论:监控配合管理措施能有效地提高病历质量，实施电子病历实时监控后终末病历质量明显提高。PASS系统是审查医嘱出现不合理用药的重要工具，其使用需要与临床用药的实际情况相结合，同时也应在使用过程中不断修正改进。临床药师应逐步开展药学监护工作，同临床医师共同审核医嘱，从而减少不合理用药和药物不良反应的发生。监控有危急值的病历，满足患者的安全要求。

目录

声明

摘要

前言

第一章 电子病历与实时监控概述

1．1 电子病历内涵与功能

1．1．1 电子病历定义

1．1．2 电子病历功能

1．2．实施电子病历实时监控

1．2．1 电子病历实时监控的意义

1．2．2 构建电子病历实时监控体系

1．2．3 电子病历实时监控标准

1．2．4 实时监控管理改进措施

第二章 电子病历常规监控对医疗质量的影响

2．1 数据来源

2．2 研究方法

2．3 统计分析方法

2．4 结果与分析

2．5 讨论

2．5．1 各年份缺陷发生原因分析

2．5．2 管理措施实施效果分析

2．6 建议

第三章 合理用药的监控对医疗质量的影响

3．1 数据来源

3．2 研究方法

3．3 结果

3．4 讨论

3．5 建议

第四章 实验室检查结果重度异常监控对医疗质量的影响

4．1 数据来源

4．2 研究方法

4．3 结果

4．4 讨论

4．4．1 临床“危急值”报告制度的重要性

4．4．2 我国当前临床“危急值”报告模式

4．5 建议

致谢

参考文献

综述

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