甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移与各临床病理特点的相关性及其诊断价值评估

摘要

目的：分析甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)颈侧区淋巴结转移的相关临床病理特点，并评估这些特点在诊断颈侧区淋巴结转移中的价值。同时总结低位领式切口行PTC择区性清扫的临床应用的可行性。
　　方法：搜集2009年1月至2014年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科行低位领式切口下甲状腺全叶切除术+择区性颈淋巴结清扫术的357例术前临床体检及影像学检查均未见明确肿大淋巴结(clinical lymph node negative，CN-)PTC患者及同期在“L”型切口下行甲状腺癌功能性淋巴结清扫术的78例PTC患者。回顾性分析其临床病理资料。淋巴结清扫的范围至少包括同侧的中央区(Ⅵ区)、Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴb区淋巴结。
　　卡方检验或Fisher确切概率法比较被膜外侵情况、性别、年龄（年龄＜45岁组与年龄≥45岁组）、Ⅵ区淋巴结、原发灶大小（T≤1cm、1cm＜T≤4cm及T＞4cm组）、多灶性情况、彩超淋巴结特点、侧别、彩超颈部淋巴结大小(L＞1.5cm、1＜L≤1.5cm及L≤1cm组)与颈侧区淋巴结转移的关系，寻找相关的临床病理特点，比较每一个相关的临床病理特点对颈侧区淋巴结转移的影响度。影响度分析采用主成分分析的方法，以对转移结果的方差解释度的大小来判断影响度的大小。每一个临床病理特点及临床病理特点的个数对颈侧区淋巴结转移的诊断价值用敏感度、特异度、阳性预测值(positive predictive value，PPV)、阴性预测值(negative predictive value，NPV)表示。诊断价值的评价指标用约登指数(Youden index，YI)及受试者工作特征曲线(receiver operatingcharacteristic curve，ROC)的曲线下面积(area under the curve，AUC)表示。YI及AUC越大，诊断价值越大。P＜0.05为有统计学差异。
　　同时比较“L”型切口及低位领式切口行择区性淋巴结清扫术在切口长度、手术时间、清扫总的淋巴结个数、颈侧区淋巴结个数及术后并发症的差异。P＜0.05为有统计学差异。
　　结果：357例CN-的PTC患者中246例(68.91％)发生Ⅵ区淋巴结转移，207例(57.98％)发生颈侧区淋巴结转移，27例(7.56％)发生跳跃性转移。无出现声音嘶哑、术后大出血及复发的病例。与传统的“L”型切口行功能性颈淋巴结清扫术相比，采用颈部低位领式切口行择区性淋巴结清扫术具有切口小（6.5±1.40 vs13.9±2.33cm）、手术时间短（172.9±41.60 vs257.3±67.59min）、住院日短（6.7±3.71 vs7.3±1.67d）、颈部感觉障碍发生率低(1.68％vs15.38％)、美观度高(6.16％vs46.15％)等特点(P＜0.05)，而且术后发生乳糜漏(1.87％vs5.13％)、临床症状性缺钙(22.67％vs28.21％)、清扫的淋巴结个数总和（15.7±7.98 vs14.7±6.95个）及颈侧区淋巴结个数（10.1±6.58 vs9.9±5.82个）并无明显差异(P＞0.05)。颈侧区淋巴结转移与患者的年龄（年龄＜45岁组66.18％vs年龄≥45岁组47.06％）、Ⅵ区淋巴结情况(有转移73.17％vs无转移24.32％)、被膜累及情况（累及被膜69.90％vs未累及53.15％）、原发灶的大小（T≤1cm组28.57％vs1cm＜T≤4cm组59.38％vsT＞4cm组88.89％）、病灶单发或多发（单发52.0％vs多发68.18％）、彩超淋巴结有无钙化或强回声（有微钙化或强回声67.57％vs无微钙化或强回声53.66％）及彩超淋巴结大小(L＞1.5cm组75.0％vs1＜L≤1.5cm组69.57％vs及L≤1cm组35.56％)有关(P＜0.05)，与患者的性别（男60.0％vs女55.93％）、肿瘤侧别（左侧57.69％vs右侧58.21％）无关(P＞0.05)。建立由这些相关的临床病理特点组成的诊断标准包括年龄＜45岁、B超颈部淋巴结直径≥1.05cm、原发灶多灶性、Ⅵ区淋巴结有转移、侵犯甲状腺被膜、颈部淋巴结微钙化或强回声及原发灶大小≥1.15cm七个特点。在这七个临床病理特点中，对颈侧区淋巴结转移影响度最大的为颈部淋巴结直径≥1.05cm及Ⅵ区淋巴结有转移这两个特点，其对总方差的解释度百分比依次为27.58％和19.25％。诊断价值最高的为Ⅵ区淋巴结有转移这一特点，其YI为42.96％。
　　随着具备临床病理特点个数的增加（从0至7），颈侧区淋巴结转移率逐渐增高(0.0％、12.90％、30.77％、51.04％、72.16％、90.32％、100.0％及100.0％),灵敏度逐渐下降(100.0％、100.0％、98.07％、88.41％、64.73％、42.03％、14.98％及0.485)，特异度逐渐升高(0.0％、2.67％、20.67％、50.67％、82.0％、96.0％、100.0％及100.0％)。具有四个临床病理特点的约登指数最大(YI=46.73％)。AUC为0.81071。ROC曲线中具有四个临床病理特点的点的斜率最接近1(斜率=1.18863)。根据YI及ROC曲线提示具有四个该标准中的临床病理特点显示出了最佳的诊断价值。
　　结论：CN-的PTC患者若具备年龄＜45岁、B超颈部淋巴结直径≥1.05cm、原发灶多灶性、Ⅵ区淋巴结有转移、侵犯甲状腺被膜、原发灶的大小≥1.15cm及淋巴结有微钙化或强回声七个相关临床病理特点中的四个特点，可考虑建议行颈侧区淋巴结清扫。若需清扫，采用低位领式切口行PTC择区性颈部淋巴结清扫是安全可行的。

目录

声明

摘要

缩略词表

第一章 前言

参考文献

第二章 文献综述

颈部淋巴结分区级清扫术的演变

淋巴结转移形式

淋巴结转移及清扫的影响

淋巴结转移的高危因素的研究

颈部淋巴结清扫的目的及范围

甲状腺癌根治术的手术进展

展望

参考文献

第三章 资料与方法

3．1 一般资料

3．2 手术方式

3．3 统计学分析

第四章 结果

第五章 讨论

颈侧区淋巴结转移高危因素及其诊断价值

择区性颈清扫术中关于各区淋巴结的处理

低位领式切口行择区性颈清扫术的可能性、优势与不足

参考文献

第六章 结论

致谢

作者简介

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