心力衰竭患者营养评价现状及营养评价工具的改良和临床应用

摘要

心力衰竭（简称心衰）患者营养不良、恶病质的发生率高。并且营养不良、恶病质会增加心衰患者并发症、再入院、死亡等不良临床结局风险。因此尽早进行营养评价确定营养问题，或成为改善心衰患者预后的关键环节。营养评价作为营养管理的首要步骤，选取适合的营养评价手段，准确评价患者营养状态尤为重要。普适性营养评价工具在心衰患者中的运用比较广泛，已得到初步认可，但普适性工具在心衰患者营养评价中的准确性受到患者液体潴留、胃肠道淤血等疾病特征的影响。因此目前心衰患者营养评价工具的“金标准”没有达成共识，阻碍心衰患者营养不良的流行病学调查以及临床干预开展。本研究旨在寻找和研制心衰患者的最佳营养评价工具，提高心衰患者营养评价的准确性和对临床不良结局的预测性，为今后心衰患者进行临床营养评价及营养干预奠定基础。
　　目的：
　　1.系统评价心衰患者营养不良或营养风险的发生率。
　　2.系统评价心衰患者营养评价工具对心衰患者预后的预测性，确定心衰患者营养评价中是否存在1-2种营养评价工具相对优于其他工具。
　　3.根据心衰患者液体潴留的疾病特点，在最佳普适性营养评价工具的基础上，研制心衰特异性营养评价量表，并检验其信效度。
　　方法：
　　1.系统检索几大主要英文数据库PubMed、Embase、Web of Science及ScienceDirect。纳入所有报道综合营养评价工具对心衰患者不良临床结局预测价值的相关文献，对纳入文献进行定性和定量分析(Meta分析)。并用敏感性分析来验证本研究阳性结果的可靠性。
　　2.连续纳入252例心衰患者，在第一阶段评价出的最佳营养评价工具(MNA)基础上，结合心衰疾病特点，研制心衰特异性营养评价工具(MNA-HF):以MNA量表中的18个条目及拟增加的水肿评价条目为自变量，MNA评价结果为因变量，建立Logistic回归模型。根据每个条目的权重（回归系数），删除无统计学意义的条目，并重新赋予剩余条目相应分值。以白蛋白为“参照”，根据ROC曲线划分改良后量表营养评价的临界值，形成心衰特异性营养评价工具(MNA-HF)。最后评价MNA-HF信效度，包括其对心衰患者营养评价的特异性、敏感性及不良临床结局的预测性。
　　结果：
　　1.经过系统检索和筛查，最终纳入17篇文献进行定性分析，11篇文献进行定量分析。心衰患者营养不良或营养风险发生率较高(15％-90％)，尤其是重度心衰患者，发生率高达90％。
　　2.营养评价工具定义的营养状态和心衰患者死亡、再入院、住院时间以及并发症等不良临床结局密切相关，尤其是死亡结局。Meta分析结果显示，和其他营养评价工具比较，微型营养评价量表(MNA)对心衰患者死亡结局的预测性最强[HR(4.32，95％ CI:2.30-8.11)]，并且敏感性分析显示研究结果可靠有效。
　　3.在第一阶段筛选出的MNA基础上，结合心衰患者疾病特点，经过多次统计测试，确定15项最佳条目，总分0-29分;营养状态临界值划分如下:营养正常≥22分，22＞营养不良风险≥16分，营养不良＜16分。信效度分析示:MNA-HF在心衰营养评价中的真实性高于MNA，约登指数为0.875。Logistic回归显示:MNA-HF对再入院合并死亡风险及感染风险具均有预测价值。
　　结论：
　　1.心衰患者营养不良或营养风险发生率高，为15％-90％，尤其是重度和急性失代偿心衰患者其发生率则高达75％-90％。
　　2.综合营养评价工具定义的营养不良对心衰患者的不良临床结局具有重要预测价值，尤其是MNA，无论是定性还是定量分析均优于其他营养评价工具。因此在对心衰患者营养评价的金标准达成共识前，推荐MNA作为心衰患者的最佳普适性营养评价工具。
　　3.针对心衰患者的疾病特点对营养评价工具进行改良，构建心衰特异性营养评价工具(MNA-HF)，在保持MNA简单、快捷、低花费、非侵入性等优点的基础上，进一步提高了心衰营养评价的真实性及对不良临床结局的预测性。
　　营养不良或营养风险是增加心衰患者死亡风险的独立预测因子。因此确定适合心衰患者的营养评价工具后，亟需开展心衰患者营养干预性研究，从而提高心衰患者营养状态，改善临床结局。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

第一部分 营养评价工具与心衰患者临床预后的系统评价及Meta分析

1．研究方法

2 结果

3．讨论

4．结论及研究局限性

第二部分 微型营养评价量表的改良以及在慢性心衰患者中的临床应用

1 研究方法

2 结果

3 讨论

4 结论及研究局限性

参考文献

综述

附表

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