远端缺血预适应对冠心病患者冠脉灌注压和侧枝循环的影响

摘要

冠心病（Coronary heart disease,CHD）是严重危害人类健康的主要疾病之一，虽然预防和治疗冠心病方面已取得了显著进展，但是在我国冠心病导致的死亡率仍逐年升高。再灌注治疗仍是目前主要的治疗手段，包括经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention,PCI）、溶栓治疗、冠状动脉搭桥（Coronary artery bypass grafting,CABG）手术治疗等。经过数十年的发展，这些治疗手段能够有效的开通梗死相关血管，显著减少心肌梗死面积和死亡率，提高患者生活质量，改善患者预后。但再灌注治疗在重建心肌血运的同时，也可能会诱发缺血再灌注损伤。导致血管内皮功能受损，心肌细胞肿胀坏死，冠脉微循环障碍，最终加重心肌灌注不足，增加心肌梗死面积。缺血预适应（Ischemic preconditioning,IPC）是在脏器持续缺血前先给予短暂缺血，降低心肌细胞和内皮细胞对缺血再灌注损伤的易感性，从而减少梗死面积的一种手段。远端缺血预适应（Remote ischemic preconditioning,RIPC）为其中的一种方式，是指通过远端器官的缺血预适应，降低机体对于缺血再灌注损伤的易感性，进而达到保护其他重要器官免受缺血再灌注损伤的一种预适应手段。许多临床研究发现，远端缺血预适应可以减少心脏手术相关的心肌损害，减少心肌梗死的面积，改善病人的预后。但目前确切的疗效仍然存在争议。尤其是在糖尿病患者中，由于糖尿病人的冠状动脉侧枝循环形成不良、内皮功能受损、胰岛素抵抗、使用降糖药物等等一些因素，导致了缺血预适应的心肌保护效应要弱于非糖尿病患者。糖尿病患者内皮功能障碍和侧枝循环发育不良，势必将影响患者的冠状动脉血流动力学，但目前缺乏这类研究。 因此，本研究的内容为：1）远端缺血预适应对冠心病患者冠状动脉内灌注压和侧枝循环的影响；2）远端缺血预适应对于糖尿病患者心脏介入治疗的心肌保护作用，以及对糖尿病冠心病患者冠状动脉内灌注压和侧枝循环的影响。 第一部分 远端缺血预适应对冠心病患者冠脉灌注压和侧枝循环的影响 目的：探讨远端缺血预适应对冠心病患者冠脉灌注压和侧枝循环的影响。 方法：选取2008年6月到2015年10月在我院就诊的经冠状动脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者为研究对象。按照随机化分组原则，17名患者被随机分入远端缺血预适应组（RIPC组）和对照组，其中RIPC组9人，对照组8人。RIPC组患者在术中测压后进行RIPC处理：在患者左下肢膝关节上方放置血压计袖带充气加压至200mmHg，直至彻底阻断足背动脉血流，充气压迫维持5分钟后，再放气恢复下肢血液灌注5分钟，此为一个循环。并重复3个循环。对照组患者也同样放置袖带，但是不进行气囊充气。在PCI治疗前，使用6F导管、球囊扩张导管、2F微导管、0.014英寸指引导丝完成冠状动脉造影术和冠状动脉内压力的测定。测定主动脉内压力和冠状动脉狭窄远端的压力，使球囊扩张20秒，使靶血管一过性完全闭塞，再次测量狭窄远端闭塞压。 结果：RIPC组和对照组的基础非闭塞压无统计学差异(P>0.05)。在实施RIPC后，患者的冠脉狭窄远端的收缩压、舒张压、平均压都显著升高（P<0.05）。在对照组，患者的舒张压和平均压却明显下降(P<0.05)。RIPC组和对照组的基础闭塞压无统计学差异(P>0.05)。在实施RIPC后，闭塞压均显著升高(P<0.01)。而对照组无显著差异(AllP>0.05)。RIPC组和对照组的主动脉压力，包括收缩压、舒张压、平均动脉压两组无明显差异，在RIPC后，也无明显差异（P均>0.05）。 结论：RIPC可以提高冠状动脉狭窄远端的闭塞压，对非闭塞压、主动脉压力无明显影响。闭塞压的升高可以改善冠脉的侧枝循环血流。 第二部分 RIPC对合并2型糖尿病的冠心病患者的心肌保护作用和侧枝循环影响的研究 目的：探索远端缺血预适应对于2型糖尿病的冠心病患者的心肌保护作用，以及对糖尿病患者冠脉灌注压和侧枝循环的影响。 方法：研究对象为2016年1月至2016年8月在我院心内科住院的同时罹患2型糖尿病的择期行PCI术的冠心病患者。随机分入对照组和RIPC组。对照组接受直接经皮冠状动脉造影和支架植入术，RIPC组接受肢体远端缺血预适应处理+直接经皮冠状动脉造影和支架植入术。RIPC组在术前1小时左右接受RIPC处理。在患者左下肢膝关节上方放置血压计袖带充气加压至200mmHg，直至彻底阻断足背动脉血流，经超声确认该侧足背动脉血流信号消失。充气压迫维持5分钟后，再放气恢复下肢血液灌注5分钟，此为一个循环。并重复3个循环。对照组患者也同样放置袖带，但是不进行气囊充气。此后直接进入导管室接受PCI治疗。在PCI治疗前，使用6F导管、球囊扩张导管、2F微导管、0.014英寸指引导丝完成冠状动脉造影术和冠状动脉内压力的测定。测定主动脉内压力和冠状动脉狭窄远端的压力，使球囊扩张20秒，使靶血管一过性完全闭塞，再次测量狭窄远端闭塞压。计算侧枝循环指数CFI和修正后的CFIm，同时测定PCI开始和术后24小时的肌钙蛋白、C反应蛋白。并随访6个月，观察不良心血管事件发生率。 结果：对照组和RIPC组的主动脉压力Pao和冠脉病变远端非闭塞压Pn-occl无统计学差异（89.9±14.3vs93.9±12.8，P=0.310；71.6±10.0vs77.4±11.2，P=0.069）。而两组闭塞压Poccl差异则具有统计学意义（17.0±3.1vs21.1±3.9，P＜0.001。）RIPC组CFI显著优于对照组，分别为（19.1±3.3vs23.0±5.7，P=0.009）。两组CFIm分别为0.239±0.044vs0.281±0.077，P=0.036。PCI术前后24小时的CRP变化值也无统计学差异（2.5±6.8vs2.1±5.2，P=0.954）。在术后TNI升高超过基线水平3倍的人数上，RIPC组低于对照组（10vs5，P=0.035）。CFIm和CFI二者具有良好的相关性（r=0.983，P＜0.000)。MACCE发生率在两组间无统计学差异。 结论：RIPC可以对择期PCI的糖尿病冠心病患者的心脏提供保护作用，减少PCI相关的心肌损伤。RIPC可以提高糖尿病患者冠状动脉内的Poccl和CFI，改善心脏侧枝循环血流灌注。同时。CFIm和CFI具有良好的相关性，可以用于侧枝循环的评估。

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