早期限制性液体复苏孕兔非控制性失血性休克的实验研究

摘要

早期限制性液体复苏是指机体处于未控制出血的失血性休克时，通过限制液体输注速度和输液量，使机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，直至彻底止血。与传统的充分液体复苏不同，早期限制性液体复苏避免了出血未控制前积极进行大量液体复苏所致的出血量增加和稀释性凝血功能障碍，减少了凝血块脱落、组织缺氧的发生；使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥，从而达到理想的复苏效果。 失血性休克是严重的产科并发症，目前仍居我国孕产妇死亡原因的首位。孕产妇由于其自身血流动力学呈现高容量、高凝状态和出血未控制性等特点，加上产后出血量不易准确估计以及孕产妇年轻对休克有较好的耐受性，当患者分娩发生于家中或基层医院时，早期有时不能及时发现，一旦出现明显临床症状时，往往处于中重度未控制出血性休克状态，抢救难度较大。因而，产科出血救治成功的关键在于彻底止血前失血性休克的治疗特别是在院前期的治疗。 迄今，国内外关于早期限制性液体复苏的研究多局限于非孕期未控制出血性休克，而忽视了有着特殊血液动力学和内分泌学改变的孕产妇发生失血性休克时早期应用限制性液体复苏的疗效判定和机理研究。基于此，本研究模仿孕产妇失血性休克的特性，建立了模仿院前出血的孕兔失血性休克模型，从复苏效果及对重要器官功能和线粒体超微结构的影响等方面探讨早期限制性液体复苏对后续复苏的影响，并研究相关机制，拟为产科失血性休克临床救治特别是院前救治提供实验依据和理论基础。 材料与方法 1. 实验分组将70只实验动物随机分为四个系列。其中第一、二系列分别随机分为4组(每组5只)；第三、四系列分别随机分为以下3组(每组5只)。 2. 建立模型选择妊娠期为15～25天的孕兔作为研究对象，制作产科失血性休克模型。分为4期。 3. 检测指标第一、二系列分别于实验0min、30min、90min、180min、4h、8h取血，测定血ALT、TNF-α、Cr、BD水平。实验8h处死动物，进行肝脏、肾脏病理检查。 第三系列分别于0min、90min、1 80min、4h取血，测定血清SOD和MDA水平。实验4h处死动物，测定肝、肾、心肌组织SOD和MDA水平，肺组织干湿质量比和心肌组织Na+-K+-ATP酶的含量，并用透射电镜观察缺血再灌注后心肌线粒体超微结构。 第四系列分别于实验0min、30min、90min、180min、4h取血，测定HGB、HCT、PT、APTT以及Fbg等指标。并观察各组3h、24h、48h、72h孕兔的生存情况。 结果： 1.第一系列不同液体复苏方案对ALT、TNF-α和肝脏病理的影响(1)实验0min，四组血清.ALT浓度基本相同，四组间比较P>0.05。急性失血后(实验30min)，PO组、PNL组和PLH三组ALT浓度均较P组明显升高，三组比较P>0.05。P组未给予放血处理，各时相ALT浓度各时间点无明显变化，各时间点比较P>0.05。 (2)实验0min，四组血清TNF-α含量基本相同，四组间比较P>0.05。急性失血后(实验30min)，PO组、PNL组和PLH三组血清TNF-α浓度均较P组明显升高，三组比较P>0.05。P组未给予放血处理，TNF-α含量各时间点无明显变化，各时间点比较P>0.05。 (3)P组肝脏大体结构未见明显异常；PO组的肝脏大体结构被严重破坏，可见大量炎性细胞浸润，部分充血肿胀、坏死；PNL组肝脏大体结构未见明显异常，部分组织充血，可见大量炎性细胞浸润；PLH组肝脏大体结构未见明显异常，有少量炎性细胞浸润。 2.第二系列不同液体复苏方案对Cr、BD和肾脏病理的影响 (1)实验0min，四组血清Cr浓度基本相同，四组间比较P>0.05。急性失血后(实验30min)，PO组、PNL组和PLH三组Cr浓度均较P组显著升高，三组比较P>0.05。P组未给予放血处理，Cr浓度各时间点无明显变化，各时间点比较P>0.05。 (2)实验0min，四组血浆BD浓度基本相同，四组间比较P>0.05。急性失血后(实验30min)，PO组、PNL组和PLH三组BD均成倍增加，均明显高于P组，但三组比较P>0.05。 (3)P组肾脏大体结构未见明显异常；PO组肾小球和肾小管周围可见大量炎性细胞浸润，肾小管可见明显的玻璃样改变和坏死；PNIL组肾脏大体结构基本正常，部分组织充血，可见大量炎性细胞浸润；PLH组肾脏组织结构正常，可见少量炎性细胞浸润。 3.第三系列不同液体复苏方案对血清和肝、肾、心肌组织SOD、MDA水平，肺组织干湿质量比，心肌组织Na+-K+-ATP酶含量和心肌线粒体超微结构的影响。 (1)实验0min、90min，三组血清SOD含量未发生明显改变，各时间点三组比较P均>0.05。 (2)实验0min，三组血清MDA含量基本相同，三组间比较P>0.05。P组未给予放血处理，各时相MDA含量无明显变化，各时间点比较P>0.05。 (3)肝、肾和心肌组织SOD含量PLH组均明显高于PNL组(P均<0.05)，但明显低于P组(P均<0.05)。 (4)肝、肾和心肌组织MDA含量PLH组均明显低于PNL组(P均<0.05)，但明显高于P组(P均<0.05)。 (5)肺组织干湿质量比PLH组明显高于PNL组(P<0.05)，但明显低于P组(P<0.05)。 (6)心肌组织Na+-K+-ATP酶含量PLH组明显高于PNL组(P<0.05)，但明显低于P组(P<0.05)。 (7)失血性休克予液体复苏后，PLH组心肌组织线粒体损害较PNL组明显更轻，但较正常对照P组损害加重。 4.第四系列不同液体复苏方案对血液系统和72h.生存情况的影响 (1)实验0min，三组HGB浓度基本相同，三组间比较P>0.05。急性失血后(实验30min)，两个治疗组HGB均较P组迅速下降，两个治疗组比较P>0.05。P组未给予放血处理，各时相HGB浓度无明显变化，各时间点比较P>0.05。 (2)实验0min，三组HCT基本相同，三组间比较P>0.05。急性失血后(实验30min)，两个治疗组HCT均较P组迅速下降，尤以PLH组下降明显，两个治疗组比较P<0.05。P组未给予放血处理，各时相HCT无明显变化，各时间点比较P>0.05。 (3)实验0min、30min，三组PT未发生明显改变。P组未给予放血处理，各时相PT无明显变化，各时间点比较P>0.05。 (4)实验0min、30min，三组APTT未发生明显改变。P组未给予放血处理，各时相APTT无明显变化，各时间点比较P>0.05。予液体复苏后，PNL组APTT明显延长，在实验180min达最高为180S，之后APTT未见明显变化。 (5)实验0min、30min、90min，三组Fbg浓度无明显变化，三组比较P均>0.05。P组未给予放血处理，各时相Fbg浓度无明显变化，各时间点比较P>0.05。 (6)三组孕兔全部存活超过3h，P组5只孕兔全部存活超过72h，PLH组为4只，PNl组为3只。 结论： 1.孕兔重度失血性休克后肝脏、肾脏和肺脏等主要器官明显受损，如果休克不处理，会导致机体死亡，进行早期液体复苏是必要的。 2.与传统早期大量液体复苏相比，早期限制性液体复苏孕兔重度失血性休克，避免了血液过度稀释，减轻了凝血功能障碍，提高了血液携氧能力，改善了组织的血液灌注和和细胞代谢，减轻了酸中毒，提高了重度失血性休克动物的早期和长期存活率。 3.孕兔失血性休克后再液体复苏是一种全身性的缺血再灌注损伤过程。与传统大量液体复苏相比，早期限制性液体复苏能减少再灌注时氧自由基的产生，抑制炎症介质的释放，改善免疫反应和组织的能量代谢障碍，从而减轻缺血再灌注过程中的心、肝、肾和肺等重要脏器的损伤。 4.缺血再灌注后线粒体结构损伤、功能失调，早期限制性液体复苏可减轻线粒体损伤，改善线粒体功能。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：缩略词注解

声明

前言

第一章材料与方法

第二章结果

2.1孕兔基本情况的比较

2.2第一系列不同液体复苏方案对ALT、TNF-α和肝脏病理的影响

2.3第二系列不同液体复苏方案对Cr、BD和肾脏病理的影响

2.4第三系列不同液体复苏方案对SOD、MDA，肺组织DW/WW，心肌组织Na+-K+-ATP酶含量和线粒体超微结构的影响

2.5第四系列不同液体复苏方案对血液系统和72h生存情况的影响

第三章讨论

结论

参考文献

综述 限制性液体复苏对组织器官影响的研究进展

致谢

攻读学位期间主要的研究成果目录