肝细胞癌不同分期方法对肝癌肝切除患者预后价值的比较研究

摘要

背景与目的： 理想的肝癌分期方法对正确预测患者预后、合理选择治疗手段及评价不同治疗方法的疗效至关重要。在临床研究中，为将入选病例合理分组及方便不同研究者相互交流信息，我们也迫切需要一个得到公认的肝癌分期系统。目前，在全世界现有的十余个分期中，只有CLIP评分、BCLC分期、JIS评分得到过验证，但尚没有一个分期能得到公认并广泛应用。国内外对CLIP评分、BCLC分期、CUPI评分、JIS评分、2001年中国肝癌分期及AJ CC/UICC TNM第六版分期的研究较多，但许多研究结果相互冲突，存有争议。结合我国肝癌患者特点，本研究综合评估CLIP评分、JIS评分、2001年中国肝癌分期对肝细胞癌肝切除术后患者的预后判断能力，探讨其在我国肝癌患者人群中的临床应用价值。 资料与方法： 回顾性分析中南大学湘雅二医院普通外科2000年1月至2005年7月经手术切除的肝细胞肝癌病例的临床病理及随访资料，全部病例诊断均经病理结果证实。用寿命表法计算累积生存率，以Kaplan-Meier法（乘积极限法）绘制生存曲线，log-rank检验（时序检验）进行组间生存率比较，单因素分析各临床病理特征的预后价值；多因素分析采用Cox比例风险模型，筛选影响预后的独立相关因素。利用病例构成比、Kaplan-Meier生存曲线分别比较各分期方法的病例分层能力、组间生存差异识别能力和对早期患者的鉴别能力。采用似然比卡方检验（LR x2）和线性趋势卡方检验（line trend x2）来共同评估各分期系统的同质性、判别力和梯度单一性。为判断不同分期对模型预后预测价值的贡献大小，我们利用COX比例风险模型计算不同分期从模型中分别剔除时相应的对数似然估计值（-2 Log likelihood）的升高大小，较高的对数似然估计值的升高提示相应分期对模型预后预测价值的贡献较大。统计分析用SPSS16.0和StataSE8完成。 结果： 本组患者1、3、5年生存率分别为69.0±3.1％、37.9±3.4％、22.8±3.4％，中位生存时间26.0个月。多因素分析显示：Child-Pugh分级、切缘、TNM-5th分期、AFP水平和肿瘤病理分级是独立预后因素。 病例构成比：中国分期Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa组病例分别占全部病例的14.3％、17.4％、21.9％、31.7％、14.7％，各期分布均匀、分层能力突出；CLIP评分中0-2分占全部病例数的81.6％，早期患者比例较大，分层能力不足；JIS评分中0分组仅有3.1％，提示病例分层能力不足。 生存曲线比较：三个分期方法中患者生存时间均随着分期的增加而缩短。CLIP评分2分与3分间的生存差异无统计学意义；JIS评分和中国分期各分组间生存率两两比较，差异均有统计学意义，表现较好。JIS评分和中国分期对早期患者的鉴别能力较强；而CLIP评分对预后较差患者的识别能力较强。 分期的同质性、单调性、梯度单一性比较：中国分期>CLIP评分>JIS评分；对模型预后预测价值的独立贡献大小比较：中国分期>CLIP评分>JiS评分。 结论： TNM-5th分期、AFP水平、肿瘤病理分级、Child-Pugh分级、手术切缘是HCC肝切除患者的独立预后因素。在肿瘤负荷相关预后因素中，高水平AFP的预后权重可能更大。在我国肝癌肝切除患者人群中，2001年肝癌中国分期的预后价值优于CLIP评分和JIS评分。CLIP评分对中晚期肝癌患者的识别能力优于JIS评分和中国分期。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：缩略词

声明

第一章前言

第二章材料与方法

2.1病例资料及纳入标准

2.2根治性肝切除标准

2.3主要临床病理观察指标分组

2.4病例随访

2.5本次研究选用的肝癌分期

2.6统计学处理

第三章结果

3.1病例生存情况

3.2本组病例一般情况及临床病理变量的分布和预后意义

3.3单因素分析预后相关因素结果

3.4各主要分期中相关变量对预后影响的单因素分析

3.4.1肿瘤大小对预后的影响

3.4.2血管侵犯对预后的影响

3.4.3肿瘤个数对预后的影响

3.4.4肿瘤大小对多发肿瘤预后的影响

3.4.5术中失血量对预后的影响

3.4.6术前AFP水平对预后的影响

3.5多因素分析预后相关因素

3.5.1 COX比例风险模型多因素分析纳入变量的筛选

3.5.2 COX比例风险模型多因素分析结果

3.6 CLIP评分、JIS评分、2001年中国肝癌分期的综合比较

3.6.1三个分期的病例构成比比较

3.6.2三个分期的Kaplan-Meier生存曲线比较

3.6.3三个分期的同质性、判别力及梯度单一性比较

3.6.4三个分期对模型预后预测价值独立贡献的比较

第四章讨论

4.1我国肝细胞癌的特点和诊治进展

4.2肝癌分期的意义及现状

4.3肝癌根治切除标准的探讨

4.4不同肝细胞癌分期所纳入指标的预后价值

4.5不同肝细胞癌分期的预后价值

4.5.1 CLIP评分和JIS评分的比较

4.5.2中国分期的预后价值

4.6展望

第五章结论

参考文献

附录

综述 原发性肝癌分期历史及进展

致谢