他克莫司与氨氯地平的相互作用及在肾移植患者中的群体药动学研究

摘要

肾移植后高血压(post-transplant arterial hypertension，PTAH)是肾移植后患者的一种常见并发症，发病率约为60％～85％，即使移植器官功能恢复的患者，其发病率也达到50％[1]。高血压不仅使移植肾的失功率提高，而且可使移植后心血管疾病恶化，死亡率增加。因此，PTAH患者在接受免疫抑制剂治疗的同时，还需服用降压药控制血压，以保护移植肾功能和减少心血管并发症的发生，从而提高移植肾的存活率和肾移植患者的生存率。
　　 他克莫司(tacrolimus，FK506)为钙调神经蛋白抑制剂(calcineurininhibitors，CNIs)，是目前肾移植受者中使用最广泛的抗排斥反应药。其个体间和个体内的药动学差异大，口服生物利用度为4％～89％。他克莫司的治疗浓度范围为5～20 ng/mL，治疗窗较窄，浓度过低易并发移植排斥反应，浓度过高又会产生毒性作用，尤其是肾毒性。因此需要进行治疗药物监测。
　　 他克莫司在体内主要由CYP3A代谢，CYP3A是药物代谢反应中最主要的限速酶，在人的肝脏和小肠中表达最丰富，在人体中的表达存在30倍以上的差异，这些差异造成许多药物口服生物利用度和清除率不同。研究表明，CYP3A亚家族的活性主要来自CYP3A5，它在肝脏和肠道分布最多，CYP3A5的表达具有多态性，个体差异大。P-糖蛋白(P-gp)是多药耐药基因(MDR1)的产物，在他克莫司的口服吸收中具有重要作用。在病人和健康人的肠道活组织检查中，P-gp的表达有2～8倍的差异，MDR1基因多态性可影响P-gp的活性和功能。
　　 氨氯地平为长效二氢吡啶类钙拮抗剂，通过阻断钙离子作为第二信使所介导的血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素缩血管作用，促使高血压患者肾小球出球小动脉扩张，肾小球毛细血管内压恢复正常；也能对抗钙调神经蛋白抑制剂所致入球小动脉收缩，使肾小球滤过率增加，改善肾功能。因此，氨氯地平在降压的同时，能减轻肾损害，常用于肾移植高血压患者。氨氯地平主要由CYP3A代谢，同时也是P-gp的底物。因此，他克莫司和氨氯地平合用时可能会产生相互影响，研究二者的相互作用具有重要意义。
　　 目的：
　　 1、在不同CYP3A5和MDR1 G2677T、C3435T基因型人体内研究他克莫司和氨氯地平的药动学相互作用。
　　 2、在肾移植患者中，探讨氨氯地平对他克莫司浓度的影响。
　　 3、在成年肾移植患者中研究他克莫司的群体药动学，定量评估他克莫司的群体药动学参数，个体间和个体内变异，并鉴别导致肾移植患者口服他克莫司药动学变异的影响因素，指导他克莫司的个体化给药。
　　 方法：
　　 1、以中国人群为基础，用PCR-RFLP技术分析CYP3A5*3、CYP3A4*1G和MDR1G2677T/C3435T等位基因在汉族人中的分布状况。
　　 2、用HPLC-MS/MS分别测定健康人全血和血浆中他克莫司和氨氯地平的浓度。他克莫司在肾移植患者中的浓度监测用微粒酶免疫分析法。
　　 3、筛选不同的CYP3A5和MDR1G2677T/C3435T基因型健康受试者，采用开放、随机、三周期交叉临床试验，分别研究他克莫司和氨氯地平在单剂量和多剂量合用时的药物相互作用。
　　 4、在移植后高血压患者探讨钙拮抗剂氨氯地平对他克莫司浓度的影响。
　　 5、采集成年肾移植患者口服他克莫司的治疗药物监测数据及患者的临床资料，并进行CYP3A5*3和CYP3A4*1G基因分型，建立成年肾移植患者口服他克莫司的群体药动学模型。
　　 结果：
　　 1、他克莫司在CYP3A5*1/*1/*1和CYP3A5*1/*3个体中的口服清除率明显高于CYP3A5*3/*3个体，其药时曲线下面积(AUC)明显小于后者。氨氯地平在CYP3A5*1/*1/*1和CYP3A5*1/*3个体中的AUC反而高于CYP3A5*3/*3组。他克莫司和氨氯地平的药动学参数在不同的MDR1基因型个体间无明显差异。
　　 2、CYP3A5*1/*1和CYP3A5*1/*3个体中，他克莫司与氨氯地平单剂量或多剂量合用时，他克莫司的AUC均明显高于单用组；而氨氯地平的AUC反而低于单用组。
　　 3、CYP3A5*3/*3个体中，他克莫司与氨氯地平单剂量合用时，他克莫司的AUC较单用组无明显变化，二者多剂量合用时，他克莫司的AUC明显低于单用组；二者单剂量合用时，氨氯地平的AUC等药动学参数无明显变化。
　　 4、在肾移植高血压患者中，氨氯地平和地尔硫卓组在治疗第4周和第6周时，明显增加了他克莫司的浓度/剂量比。
　　 5、在肾移植患者中，发现CYP3A5*3和CYP3A4*1G的基因多态性是导致表观清除率(CL/F)变异的重要因素，而移植术后时间(POD)是导致分布容积(V/F)变异的因素。群体典型值：CL/F为32.4 L·h-1，V/F为1700(L)，吸收速度常数ka固定为3.09 h-1。CL/F和V/F的个体间变异分别为：25.9％和66.7％。
　　 结论：
　　 1、CYP3A5*3是影响他克莫司和氨氯地平体内药动学的重要因素。
　　 2、在CYP3A5*1/*1和CYP3A5*1/*3个体中，氨氯地平可以显著升高他克莫司的血药浓度。他克莫司却增加了氨氯地平的口服清除率，降低其血药浓度。
　　 3、在CYP3A5*3/*3个体中，氨氯地平增加了他克莫司的口服清除，降低了他克莫司的血药浓度。他克莫司对氨氯地平的药动学无明显影响。
　　 4、在肾移植后早期高血压患者中，氨氯地平可升高他克莫司的血药浓度。
　　 5、CYP3A4*1G和CYP3A5*3等位基因以及移植术后时间(POD)是导致他克莫司药动学变异的重要因素。
　　 6、模型验证结果证明建立的他克莫司在肾移植患者中的群体药动学模型具有代表性，有效、可靠，为他克莫司在肾移植患者中的个体化治疗以及合理联用氨氯地平提供了科学依据。