基于外部性理论的社会医疗保险定点医院欺诈行为研究

摘要

社会医疗保险是人们因生病、受伤或生育需要治疗时,由国家或社会向其提供必要的医疗服务或经济补偿的制度。它是社会保障制度的重要组成部分,关系着整个国家福利制度的建设。但是在这种制度的运行中,由于制度采取的委托代理模式具有先天设计的缺陷,市场经济改革中药品流通改革与医院管理改革没有协调进行,医疗卫生知识的专业性导致医患双方和医管双方存在严重的信息不对称,这些原因使医疗保险重要主体定点医院有了欺诈医保基金的空间,并且这一问题变得日益突出,损害了广大参保人员的利益。
　　 本文引入外部性理论对定点医院欺诈问题进行研究,分析欺诈行为产生的负外部性影响,通过几何分析得出欺诈前后的福利损失对比,然后分别利用外部性内部化的各种方法,得出在模型条件下相应规避方法的理论效果,并且得出其外部性下适合的内部化方法,并指出控制医疗保险定点医院欺诈问题的关键在于提高医院的欺诈成本和欺诈被发现的概率。与此同时,通过自己的访谈调查以及相关材料的收集,对具有代表性的欺诈手段进行细致的分析。
　　 最后在前面理论分析与案例分析的基础上,以外部性内部化为切入点提出提高代理人的欺诈成本和欺诈被发现的概率的途径。在制定反欺诈措施中,实施采取政府部门管理措施为主,以市场机制的改革为辅,并在社会大众共同努力下去控制定点医院的欺诈行为。

目录

文摘

英文文摘

论文说明:图表目录

第1章 绪论

1.1 研究背景与意义

1.1.1 研究背景

1.1.2 研究意义

1.2 国内外研究现状

1.2.1 国外研究现状

1.2.2 国内研究现状

1.3 研究内容与方法

1.3.1 研究内容

1.3.2 研究方法

1.4 本文所做的主要工作

第2章 外部性理论概述及其适用性分析

2.1 外部性理论的提出和发展

2.2 解决外部性的内部化方法

2.2.1 庇古税的几何解释

2.2.2 科斯定理的几何解释

2.3 外部性理论在定点医院欺诈的适用性分析

2.3.1 外部性理论的适用性分析

2.3.2 庇古税和科斯定理适用性比较

第3章 医疗保险定点医院欺诈行为分析

3.1 某研究地区城镇基本医疗保险制度运行概况

3.2 医保定点医院欺诈行为成因分析

3.2.1 委托代理模式导致定点医院欺诈

3.2.2 定点医院管理改革滞后造成欺诈

3.2.3 信息不对称造成定点医院欺

3.3 医保定点医院欺诈行为的表现形式

3.3.1 不真实的住院情况

3.3.2 昂贵的检测和药品费用

3.3.3 不真实住院与门诊医疗费用昂贵的比较分析

第4章 医疗保险定点医院欺诈行为的内部化分析

4.1 医疗保险定点医院欺诈行为的平衡点

4.1.1 无反欺诈措施下定点医院欺诈行为平衡点

4.1.2 反欺诈措施下定点医院欺诈行为平衡点

4.2 定点医院欺诈的纳什均衡分析

4.3 应用于增加定点医院欺诈成本的制度设计

4.3.1 提高发现定点医院欺诈行为概率的应用构想

4.3.2 制定庇古税标准的医疗保险基金支付方式选择

第5章 定点医院欺诈行为外部性内部化的策略探讨

5.1 从政府相关管理机构入手建立反欺诈措施

5.1.1 加大力度落实相关的法律法规

5.1.2 改革医疗保险费用支付和基金账户管理模式

5.1.3 制定信息公开制度和完善医疗服务信息系统

5.2 从市场化改革角度入手建立反欺诈措施

5.2.1 完善医疗保险定点医院的准入和淘汰机制

5.2.2 医改和药改同步进行协调共进

5.3 从社会大众的角度入手建立反欺诈措施

结论

参考文献

致谢

附录A