十四种重大疾病医疗保险住院费用分析与测算

摘要

[目的]通过分析湖北省典型地区城乡全部参保居民(职工医疗保险、居民医疗保险和新农合)十四种重大疾病住院医疗费用,构建测算方法,测算在不同保障范围以及政策建议补偿水平下,居民基本医疗保险保障特殊病种重大疾病所需资金量和重大疾病补充商业保险所需筹资的基数,讨论资金筹集与重大疾病保障体系构建的关系以及目前重大疾病保险政策的合理性,继而提出更有针对性的重大疾病保障筹资管理和体系构建的政策建议。
　　[方法]在文献研究的基础上,通过回顾性数据调查法,获取湖北省A城市2009年1月-2011年5月基本医疗保险(职工医疗保险、居民医疗保险和新农合)所有参保居民的基本信息、病种名称、住院费用及医保统筹费用等数据。在A城市选取2家具有重大疾病规范治疗水平的医疗机构,调查得到部分病种2009年1月-2011年5月医院病案管理信息系统中治疗费用和具体治疗方式信息。运用统计学分析法、反事实分析法、敏感度分析法、规范分析法等方法对所收集的数据和信息进行分析。
　　[结果]1.重大疾病治疗手段和费用特征:重大疾病需要手术、放疗、化疗、综合治疗等多种治疗方法,进行手术治疗的平均住院费用要高于其他治疗方式的平均总住院费用,但手术治疗的病例百分比相对较低(<17.7％)。
　　2.重大疾病患者住院总费用分布与构成:(1)重大疾病患者住院总费用呈偏态分布,平均住院费用9401.09元,77.5%的住院病人费用在10000元以内;(2)脑梗死、肺癌和胃癌占重大疾病病种住院总费用构成前三位;(3)在新农合住院总费用构成中,药品费和治疗费所占比例最高,分别为48.0%和19.3%,目录外药品占22.7%。
　　3.重大疾病人年住院费用分析:(1)重大疾病人年平均住院费用为13223.30元,人年住院费用在10000元以下的占69.0%;(2)与湖北省新增重大疾病医药费用限额标准相比,虽然限额能覆盖大部分手术病例的费用,但至少25%的恶性肿瘤患者人年费用超过病种限额。同时手术等特殊治疗方式的病例比例较低。
　　4.重大疾病服务利用与就医流向分析:(1)重大疾病平均年住院人次占该地平均年住院人次的4.7%,住院人次随着医疗机构级别的升高而增加,新农合3级医疗机构的住院人次比例最低(62.2%),城镇职工基本医疗保险最高(82.4%);(2)重大疾病市外住院人次占住院总人次比例为21.3%,其中新型农村合作医疗市外就医比例最低(19.6%),职工医疗保险市外就医比例最高(25.9%)。
　　5.重大疾病基本医疗保险补偿情况:(1)重大疾病的实际补偿比为52.3%,其中新农合的实际补偿比最低(35.5%),城镇职工补偿比最高(70.5%);(2)新农合实际报销比例在3级医疗机构仅31.3%;相比城镇职工在3级机构报销比例70.5%;(3)市外住院报销比例为44.3%,市内为59.3%。新农合重大疾病市外住院实际报销比例最低(20.5%);城镇职工市外住院补偿比例最高(66.8%)。
　　6.十四种重大疾病保险测算:(1)经测算可得当地农村重大疾病医疗保险达到政策建议水平(70%)需增加基本医疗保险资金341.11万元,人均4.74元;城市需282.93万元,人均8.08元。新农合所需资金增量占当地2010年年度筹资总额的3.5%,占支出总额的4.4%。(2)按标准对新农合部分病种手术治疗等过程实施保障,测算得到资金的增加量为127.81万元。
　　7.新农合重大疾病筹资-补偿比敏感度分析:随着农村十四种重大疾病病种的保障水平的提高,补偿比每升高1%,基本医保所需要资金相对需要增加0.10%-0.11%。
　　8.补充商业医疗保险筹资基数测算:对城乡居民重大疾病基本医疗保险补偿后个人负担费用按标准分段赔付,不受病种限制,重大疾病商业补偿保险的筹资基数为928.65万元,人均8.68元。
　　[结论]
　　1、如果仅对手术等的特殊治疗方式进行补偿,可能会导致大部分其他治疗方式的高费用重大疾病患者得不到保障,降低了资金的使用效率。
　　2、对A城市十四种重大疾病全过程治疗方式的保障水平提高到70%是可行的。
　　3、重大疾病患者的医疗机构利用和基本医疗保险补偿存在明显的城乡差异,应优先对农村重大疾病进行保障。
　　4、补充商业保险的人均筹资基数8.68元占全省指导性筹资标准34.7%。表明指导筹资标准理论上可以满足重大疾病保障的资金需求。
　　5、各地区应对重大疾病保险费用进行测算,根据自身经济水平与管理能力,建立适宜当地社会发展水平的重大疾病医疗保障制度。

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绪论

1研究背景

2研究意义

3研究目的

4研究内容

资料来源和研究方法

1资料来源

2 资料处理方法

3 资料分析方法：

结果与分析

1 14种重大疾病的疾病特征和治疗手段

2重大疾病住院总费用分布与构成分析

3重大疾病人均年住院费用分析

4 重大疾病基本医保患者住院服务利用与就医流向

5 重大疾病基本医疗保险补偿情况

6在不同保障范围和政策建议保障水平下重大疾病医疗保障所需资金量

研究结论

讨论与政策建议

1重大疾病医疗保险的政府主导与市场主导选择

2重大疾病医疗保障体系构建与资金需求量

3 重大疾病医疗保障的政策合理性分析

4建议

致谢

参考文献

我国城乡居民重大疾病医疗保障研究综述

附件1 攻读学位期间发表论文目录

附件2A市医疗机构调查方案