可持续性理论视角下的县级医院实施基本药物制度效果研究——以安徽省为例

摘要

研究目的：
　　本研究在总结国外先进经验和进行深入政策梳理的基础上,设计调查工具并进行现场调查,了解目前基本药物制度在县级医院的实施现状,掌握实施与未实施―零差率‖销售的医院之间的效果差异,分析影响实施效果的机构、医生、患者以及外部配套政策等各方面因素,通过理论分析和实践调研两方面给予基本药物制度在县级医院取得有效的可持续的效果提供政策建议。
　　材料与方法：
　　(1)文献分析
　　以卫生政策可持续性理论为贯穿整个研究的主线,从基本药物制度实施效果及其影响因素两方面,对比国外的先进经验,总结国内目前制度实施中存在的问题。
　　(2)现场调查资料分析
　　确定县医院最常见8个病种的36种基本药物作为调查药品目录。选择安徽省内合肥市、芜湖市和马鞍山市的10家县级医院作为调查现场。调查结果指标包括机构药品可获得性、可负担性和合理用药。使用SPSS16.0对机构、医生、患者的基本情况以及处方/病历质量指标进行描述性分析;计数资料使用率或构成比表示,采用卡方检验或Fisher确切概率法进行比较,检验水准ɑ=0.05;医生合理用药处方质量指标以及患者基本药物相关知识知晓水平及态度影响因素采用多重线性回归分析。
　　研究结果：
　　(1)总体情况
　　共调查10家县医院,其中5家实行了基本药物―零差率‖销售。调取并统计4个门诊病种处方5044份、4个住院病种2640份病历,医生行为处方5460份。共计有578名具有处方权的医生和1064名患者完成调查问卷。
　　(2)基本药物可获得性
　　实施―零差率‖销售的医院基本药物存储率为85.87％,未实施―零差率‖销售的医院为89.22%,两者之间的差异有统计学意义(P=0.038)。
　　(3)基本药物的可负担性
　　实施基本药物―零差率‖销售的县医院平均有30%的药品不可负担;未实施的县医院平均37.22%的药品为不可负担。
　　(4)机构合理用药
　　实施基本药物―零差率‖销售的医院与未实施―零差率‖销售的医院相比,患者所取到的药品标示清楚比例较高(分别为46.6%和37.3%)、患者知道服药剂量的比例较低(分别为75.0%和78.8%)、患者的平均接诊时间和配药时间较长,处方药品数量和实际配药数量均较高。
　　(5)医生合理用药
　　实施基本药物―零差率‖销售的医院与未实施―零差率‖销售的医院相比,门诊病种处方中的平均药品数量较多(分别为2.34和2.3),通用名比例较低(分别为96.8%和99.1%)、抗生素比例较高(分别为21.2%和18.26%)、基本药物比例较高(分别为38.8%和34.03%);住院病种的抗生素比例较高(分别为21.37%和20.0%),注射剂比例较高(分别为87.58%和85.73%),基本药物比例较高(分别为65.5%和57.7%)。
　　(6)患者基本药物知晓程度和态度
　　1064名患者中,听说过―基本药物‖概念的仅有159人(14.9%),其知识来源主要是:医务人员(45.3%),电视(39.6%)和网络(27%);19.2%的患者表示不愿意使用基本药物,原因主要为不信赖其疗效(87.7%),认为质量难以保证(26.5%)。患者的年龄、职业、文化程度、医保类型等与其基本药物知识了解程度以及使用意愿不相关。
　　(7)医生合理用药影响因素
　　影响医生处方药品数量的因素有学历和专业;影响处方通用名使用比例的因素有学历、专业、教育培训经历及对国家基本药物制度的态度;影响处方抗生素使用比例的因素有年龄、学历、专业;影响处方注射剂使用比例的因素有学历和专业;影响处方基本药物使用比例的因素有学历、专业和药品专业知识。
　　研究结论：
　　(1)县级医院基本药物的可获得性总体上较高,但实施基本药物―零差率‖销售的县医院的可获得性反而低于未实施的县医院。
　　(2)实施基本药物―零差率‖销售的县医院药品可负担性要明显优于未实施基本药物―零差率‖销售的县医院。
　　(3)实施基本药物―零差率‖销售的县医院与未实施的县医院处方/病历相比,处方药品数量偏高,通用名使用比例偏低,抗生素和注射剂使用比例偏高,基本药物使用比例较高。
　　(4)医生的年龄、学历、专业、接受的教育培训经历、对药品的专业知识了解程度等因素均会对其处方的合理性产生影响。
　　(5)基本药物制度对于广大人民群众的宣传教育力度不够,方式单一。
　　(6)政府缺乏有效的监管,补偿不到位;机构内部未形成竞争性的人事制度,无法产生激励作用。
　　政策建议：
　　(1)建立科学适用的县级医院基本药物目录
　　统一遴选标准,以―适用、经济、有效‖为原则;遴选参与主体构成公开透明,综合考虑;地方增补目录考虑地区经济社会发展水平及健康问题的差异性。
　　(2)合理定价,规范配送,确保基本药物的可及性
　　建立平衡定价机制,在确保低价的同时要保证生产企业的积极性;集中招标采购过程中做到价格和质量的平衡;尝试中标企业直接负责药品配送,减少中间环节。
　　(3)转变医院管理理念,优先配备并使用基本药物
　　改变―以药养医‖观念,加强医院精细化管理,提高医院运行效率,制定促进基本药物优先合理使用具体实施办法及措施、明确本单位基本药物配备使用比例、培训考核方案等;加大对医务人员处方行为的监督。
　　(4)加强培训,规范医生处方行为
　　加强对医学生和医务人员的教育培训考核;建立健全激励约束机制,成立处方管理部门,对医生处方行为进行分类和限制;加大医生处方抽查、点评力度,明确奖惩措施并真正落实。建立起体现医务人员劳务价值的薪酬制度、竞争性的人事制度和激励性的分配制度,提高合理用药。
　　(5)落实政府办医责任,构建多渠道的补偿机制
　　建立新型财政补偿制度,落实政府办医主要责任的同时,形成医疗保险基金购买服务补偿、医院服务价格补偿等多元化的渠道。
　　(6)优化基本药物报销政策,发挥医疗保险的杠杆作用
　　社会医保部门参与基本药物制度各环节制定;基本药物取消起付线,有条件的地区实行门诊基本药物100%报销;住院病种实行总额预付和按病种付费方式。
　　创新与不足：
　　(1)创新
　　在国内卫生政策研究领域首次将卫生项目的可持续性理论引入基本药物制度在县级医院的实施效果之中;在分析合理用药指标与医生方面影响因素过程中,能够做到将医生的处方与其问卷一一对应,弥补了现有的相关研究中两者分开的缺陷;从理论和实证两个角度为基本药物制度在县级医院实施效果的分析提供依据,将实施的机构和未实施的机构进行对比,不仅增强了结果的可信性,更能从比较分析中得出实施效果的核心影响因素。
　　(2)不足
　　实证调查只选取安徽省内的三个地市作为现场,结果在一定程度上无法反映全国的现状,在接下来的研究中,可以考虑做多个省份之间的对比;由于本研究从制度本身、实施制度的主体、外部配套政策三个方面,较为全面地囊括了制度各方面可能的影响因素,针对基本药物制度核心的医疗保险和政府补偿两方面内容未进行深入透彻的分析,今后的研究需要在此基础上,对每一点进行深挖掘。

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英文摘要

1引言

1.1研究背景

1.2研究意义与研究目的

1.3资料来源

1.4研究方法

1.5技术路线

1.6论文内容与结构

2研究理论基础与分析

2.1相关概念

2.2相关理论

2.3基本药物制度实施效果国外经验及国内实践和存在的问题

3研究结果

3.1整体情况

3.2县级医院基本药物制度实施效果指标结果

3.3县级医院机构管理、医生及患者基本药物“知信行”问卷结果

4讨论

4.1县级医院基本药物可获得性

4.2县级医院基本药物可负担性

4.3县级医院合理用药

4.4 合理用药影响因素

4.5 患者基本药物相关知识知晓水平及态度

5研究结论与政策建议

5.1研究结论

5.2政策建议

6研究创新与不足

6.1本研究创新之处

6.2本研究的不足

致谢

参考文献

综述：基本药物制度及其实施效果的理论研究

附件1 攻读学位期间发表论文目录

附件2 课题调查表