肝门部胆管癌肝切除术前肝脏储备功能评估

摘要

目的：
　　肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，多合并有黄疸等临床症状。外科根治性手术是目前唯一有效的治疗手段。为达到R0切除，提高患者生存率，多需采取积极的手术方式。为减少患者术后肝功能衰竭，术前对患者肝脏储备功能评估尤为重要。
　　大多数肝门部胆管癌患者临床表现为梗阻性黄疸，研究表明术前减黄可以减轻肝脏胆汁淤积和全身毒性、改善肝功能、营养状况和免疫功能。胆红素降至正常后通过ICG试验可以定量检测患者肝脏储备功能。术前通过计算机辅助三维重建，可了解肿瘤与肝脏脉管关系、并进行手术规划、计算出残肝体积评估患者肝脏储备功能，由此选择合理的手术方式。
　　本文就单治疗组中肝门部胆管癌患者肝切除术前肝脏储备功能的评估情况进行汇报。
　　方法：
　　回顾性选取2009.7-2014.2在单治疗组就治的92例HC病例临床资料分析，男47例，女45例，年龄42～73岁，平均年龄56.6±7.1岁。其中2009.7-2010.7收治15例患者，2010.8-2011.8收治17例患者，2011.9-2012.9收治25例，2012.10-2014.2收治35例，呈逐年增长趋势。入院后完善术前检查后，84例患者在B超引导下行PTCD穿刺减黄，待胆红素水平下降至正常后行ICG检测。其中2012.10-2014.2的35例HC患者在薄层CT和MRCP基础上行3D评估。PTCD术后严格管理，观察并发症等情况，经充分术前准备后，行手术治疗。
　　结果：
　　1.92例患者中84例行PTCD减黄，入院时检查TBIL为(334.3±146.5)mol/L，DBIL为(174.8±71.1)mol/L，67例胆红素减至正常患者减黄时间波动为7~50天，其中平均（15±5）天；57例胆红素减至正常的手术患者术前复查胆红素：TBIL（24.3±9.2）mol/L，DBIL（8.1±4.9）mol/L。
　　2.92例患者中，67例胆红素降至完全正常后行ICG检测，75例手术患者结果如下：56例ICG R15＜10％，11例ICG R15＞10%。25例患者未检测ICG：11例手术患者因胆红素未降至正常未测ICG，14例拒绝检测ICG（7例手术，7例放弃手术）。除17例放弃手术患者外，72例患者均接受联合肝脏切除术，3例行开关手术。
　　3.92例患者中，2012.10-2014.2收治的35例患者行3D评估。3D成像系统比较Bismuth分型与术前3D判断一致，准确率为90.6%，评估门静脉是否受累准确率为84.4%，判断肝动脉受侵犯准确率为87.5%。可切除性评估准确率为93.8%。
　　4.经过充分术前准备后，58例患者行根治术，14例行小范围肝切除+肝门部胆管整形+胆肠吻合术，3例行开关手术，17例因个人因素放弃手术。58例根治性手术患者中，34例行左半肝切除，其中联合部分尾状叶切除13例，联合全尾状叶切除7例；20例行右半肝切除术，其中联合部分尾状叶切除9例，联合全尾状叶切除3例；4例行左三肝切除，其中联合部分尾状叶切除1例，联合全尾状叶切除2例。3例联合HPD，2例联合肝动脉切除+大隐静脉架桥术，4例联合门静脉切除重建术。术后并发症：5例胆漏，11例腹腔积液，0例腹腔出血，0例腹腔感染，并发症率为21.3%；1例因急性心肌梗死住院期间死亡，围手术期死亡率1.3%。
　　结论：
　　1.肝门部胆管癌患者术前减黄有利于提高手术安全性。
　　2.对于减黄接近正常水平的患者，ICG定量检测有助于评估肝脏储备功能。计算机辅助3D评估有利于预测残肝体积及患者手术耐受性，做出准确手术规划。

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