基于患者体验的医疗服务质量评价研究

摘要

目的:1.应用国外患者体验改进医疗服务质量的理论，构建符合我国国情的患者体验理论框架和概念模型。
　　2.探索基于患者体验的医疗服务质量关键指标体系，开发医疗服务质量测量工具，探寻从患者视角科学评价医疗服务质量的新方法、新手段。
　　3.开展对已构建的患者体验医疗服务质量理论、关键指标体系和研制的患者体验医疗服务质量评价量表的应用研究。通过开展患者体验现场调查，获得真实、适宜、高质、稳定、准确的测量结果，以患者的视角评判医疗质量，实现医疗服务质量的可比性和追溯性。同时，对影响患者体验的医疗服务质量的相关因素进行探讨分析，为医疗服务质量持续改进提供策略。
　　方法:通过系统全面的文献检索与分析，收集了国、内外有关患者体验、患者满意度及医疗服务质量管理的相关研究成果，开展理论研究和实证研究，形成基于患者体验的医疗服务质量理论框架。
　　运用顾客体验理论、全面质量管理理论、SERVQUAL理论等经典理论，采用德尔菲法、专家咨询等方法构建基于我国基于患者体验的医疗服务质量关键指标体系。采用层次分析法（The Analytic Hierarchy Process,简称AHP法）确定评价指标体系中各指标的权重。
　　运用罗伯特·F.德维利斯（DeVellis.R.F.）量表编制理论，以三级指标体系为条目池，研制基于患者体验的医疗服务质量评价量表，并开展信度、效度检验。制定量化计分办法，采用SPSS19.0统计软件编制量表分析处理程序。
　　采用分层整群随机抽样的方法开展量表的现场应用研究，使用EpiData3.1，SPSS19.0和EXCEL2000建立数据库，录入和储存数据。分类变量资料采用构成比表示，定量资料用 x±s表示，运用单因素方差分析对量表条目进行比较。采用多元线性回归方程、方差分析、t检验、相关分析等方法综合分析患者体验医疗服务质量评价结果的影响因素。并对调查结果进行识别、分析与评价，追溯医院医疗服务质量存在的问题，有针对性的探寻找医疗质量改进措施，评价改进效果。
　　结果:1.构建了我国基于患者体验的医疗服务质量理论框架和概念模型。
　　通过界定体验、患者体验、传统医疗质量、现代医疗质量、患者满意度调查、患者体验调查的相关概念，分析比较患者体验调查和传统患者满意度调查。研究认为现阶段我国基于患者体验的医疗服务质量内涵应该是以患者为中心，以改进患者就医感受为出发点，以持续提高医疗服务质量为目的，注重患者真实感受的反映，强化患者感知价值，寻求质量改进的机会，最终达到提高患者满意率，促进医患和谐。患者体验的医疗服务质量是以有形性(Tangible)、可靠性(Reliability)、反应性(Responsiveness)、保证性(Assurance)、关怀性(Empathy)、连续性（Continuity）为主要内涵的患者体验医疗服务质量理论框架和概念模型。
　　2.创新建立了基于患者体验的医疗服务质量的关键指标体系。
　　基于患者体验的医疗服务指标体系的构建，遵循了科学导向、整体一致、相对独立、可操作性和针对性原则。共进行了两轮专家咨询，参加咨询专家共163名，专家的积极系数分别为96.3％和92.0％。第一轮咨询协调系数在0.24～0.37之间，第二轮咨询协调系数在0.28～0.46之间，两轮协调系数经检验后差异均有统计学意义(P＜0.05)。专家的权威程度中判断依据、熟悉程度、权威程度分别是，有形性指标依次为0.93、0.84、0.86；可靠性指标依次为0.92、0.83、0.83；反应性指标依次为0.91、0.83、0.87；保证性指标依次为0.92、0.84、0.86；关怀性指标依次为0.93、0.83、0.85；连续性指标依次为0.91、0.82、0.86。
　　用头脑风暴法、文献分析法等设计咨询问卷，用德尔菲法进行专家咨询，结合新医改提出的安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标，确定了以有形性、可靠性、反应性、保证性、关怀性和连续性等6个维度构成的一级指标，每个维度进一步扩展进一步形成33个二级指标、108个三级指标。向163名卫生行政部门管理专家，医院专家及卫生管理专家发出了第一轮患者体验指标体系专家咨询表，在剔除了重复以及不相关的项目后，形成了第二轮患者体验指标体系专家咨询表，共有28个二级指标和85个三级指标；进行第二类专家咨询后，最终形成了安全设施、无障碍设施、知情告知、服务效率、患者安全、隐私保护、转科（院）服务等28个二级指标，有警示设施、医师能详细告知患者病情与诊疗方法、检验、影像等辅助检查快速、准确、患者在医院诊疗期间没有发生医院感染事件、有患者投诉渠道和投诉管理部门并有处理结果、为出院患者提供了出院后的联系方式，提供复诊、出院后的康复指导等服务等83个三级指标，构建了基于患者体验的医疗服务关键指标体系。对最终确定的患者体验的医疗服务质量关键指标体系再次进行专家咨询，确定了关键指标体系各级各项指标权重。
　　3.研制出基于患者体验的医疗服务质量评价量表PEES-50。
　　以构建的患者体验医疗服务质量关键指标体中的三级指标为条目池，本着紧紧围绕患者能够切身感受到的问题描述、尽量避免用医方视角的评价性语言描述的原则，将三级指标进行量表条目转化，转化的语言改变了以往患者满意度调查常用的Likert五级“差/一般/好/很好/优秀”记分法，患者从原来要求直接评价医疗行为“好不好”转变为只谈亲身感受到的某医疗行为“有没有”。据此，将83个三级指标转化为初始量表109个条目，形成了量表测试版。
　　量表修订分为三个阶段进行。第一阶段，在完成100份调查问卷之后，对重复和阳性率较低的项目进行了剔除，最终保留86个条目。第二阶段，现场调查了136位出院患者，再次剔除不敏感的、患者主观成分判断较多的、阳性率低的条目，最终保留54项条目。第三阶段，现场调查780位出院患者，重点对阳性率低的条目进行剔除，确定保留50个条目。经过三轮修订完善，优化量表长度，最终形成了患者体验的医疗服务质量评价量表（PEES-50）。
　　量表重测信度为=0.92；分半信度斯皮尔曼-布朗分半信度是0.834，Guttman分半信度是0.817；克朗巴赫?系数为0.855；选择40位专家评议打分，结果证实内容效度较高，结构效度采用证实性因子分析来进行评价，KMO值为0.789，经 Bartlett‘s球形检验，卡方值为977.856，P<0.05，效度良好。
　　本课题对量表条目进行了量化，每个因素消除量纲，进行标准化处理数据，确定了条目计分方法，利用SPSS19.0统计软件设计总分计算程序，计算量化评分结果。
　　4.运用构建的理论、关键指标和量表开展了应用研究
　　确定7个地市20家医院，采用现场访谈、发放问卷等方式开展现场调查，发放问卷3265份，回收3187份，有效问卷3066份，问卷回收率为97.61％；无效问卷121份，问卷有效率为96.20％。
　　使用SPSS19.0编制的总分计算程序，对3066份有效问卷进行了对比性分析，分析分为二级、三级医院两个层次，每个层次均从各个维度进行对比分析。三级医院调查问卷总体得分687.27分，其中三级医院G1得分最高为715.30分，三级医院B1得分最低631.14分。二级医院调查问卷总体得分670.45分，二级医院H3得分最高为700.01分，二级医院D5得分最低606.70分。排名经卫生领域的专家对各个医院评分进行讨论，一致认为符合当前医院运行和患者体验的实际情况，提示从患者视角下的医疗服务质量的改进空间较大。
　　采用单因素和多元线性回归分析，可知医院级别x1、付费方式x2、职业x3是影响患者体验的因素。所得回归方程为y=637.760+17.729*x1-12.853*x2-12.600*x3。
　　利用 SWOT分析对基于患者体验的医疗服务质量评价量表进行评价，并对利益相关者政府、医院、患者等进行了分析。
　　结论:(1)患者体验的医疗服务质量概念模型，是指导医疗服务从“提供者导向”向“服务对象导向”转变的有效实现形式。其包涵的有形性、可靠性、反应性、保证性、关怀性和连续性六个维度的质量内涵，为完善以病人为中心服务策略，改进患者就医体验，持续改进医疗服务质量提供了理论指导。
　　(2)基于医疗服务质量内涵的患者体验医疗服务质量的关键指标体系，是科学研制患者体验医疗服务质量评价工具的重要基础。在指标筛选方面更关注患者就医过程中的细节，突出患者真实感受，对于建立以安全目标、服务文化、服务流程、服务环境和费用控制等为内涵的“以病人为中心”的工作机制和服务模式具有重要意义，它是体验经济时代现代医疗服务质量管理的创新实践。
　　(3)体验质量量表解决了医疗服务质量的可比性和追溯性问题，可成为卫生行政部门和医院管理者评价医疗服务质量的工具。有利于指导医疗机构系统地分析患者就医过程中所接触到的医疗服务质量问题及影响因素，关注患者感受，注重服务细节，提高诊疗效果，减少医疗差错，改善医患关系，为持续改进的医疗服务质量提供重要依据。评价量表对与改进和完善我国医疗服务质量评价手段和策略具有重要意义。
　　创新与不足:(1)诠解了患者体验医疗服务质量的内涵，厘清了患者体验调查和满意度调查的区别和联系，构建了患者体验医疗服务质量概念模型。
　　(2)在国内率先构建了基于患者体验的医疗服务质量关键指标体系，研制了患者体验医疗服务质量评价量表（PEES-50），实现了医疗服务质量可比性和追溯性。
　　(3)鉴于本课题以河南辖区医疗机构作为研究对象，同时由于我国处于社会转型期，基于患者体验的医疗服务质量也将随之变化，因此基于患者体验的医疗服务质量的评价量表及判定工具在推广应用上可能需要完善。

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1 绪论

1.1研究背景和意义

1.2 国外研究现状

1.3 国内相关研究现状

1.4研究目的

1.5研究内容

1.6研究方法

1.7研究技术路线

2 理论基础

2.1顾客体验理论

2.2马斯洛需要层次理论

2.3全面质量管理理论（TQC or TQM）

2.4持续质量改进理论

2.5结构-过程-结果评价理论（Donabedian assessment theory ）

2.6质量零缺陷理论

2.7服务质量评价（SERVQUAL）理论

3 患者体验医疗服务质量及概念模型

3.1体验

3.2患者体验

3.3患者体验的医疗服务质量的形成

3.4患者体验医疗服务质量内涵

3.5患者体验调查

4 患者体验医疗服务质量关键指标体系构建

4.1构建指标体系的思路与基本原则

4.2专家咨询

4.3初步建立三级指标体系框架

4.4指标筛选与修正

4.5确定指标权重

4.6关键指标体系的合理性分析

4.7关键指标体系的应用价值分析

5 患者体验医疗服务质量评价量表构建

5.1量表编制的原则

5.2量表编制目的

5.3量表条目形成

5.4量表形成（PEES-50）

5.5量表的信度效度分析

5.6量表量化及计分方法

5.7程序开发

6 实证研究

6.1调查设计

6.2现场调查

6.3结果分析

6.4医院个案分析

6.5影响因素分析

7 讨论

7.1患者体验医疗服务质量理论及评价量表应用的SWOT分析讨论

7.2患者体验医疗服务质量的利益相关者因素分析讨论

8 研究创新与不足

8.1本课题创新点

8.2本课题研究的局限

8.3本课题后续设想

致谢

参考文献

综述

参考文献

附件1 攻读学位期间发表论文目录

附件2患者体验医疗服务质量关键指标体系专家咨询表