三医联动背景下医生医疗行为及医疗费用变化分析

摘要

目的： 本研究基于三医联动和医疗费用控制的背景，通过国内外文献分析，总结国内外医疗费用增长的情况和医疗费用控制的路径与效果；通过实证研究，分析三医联动背景下的医生医疗行为以及医疗费用的变化情况；通过对医务人员的认知分析，了解三医联动和费用控制对医务人员的影响；以此为基础，分别从医保、医药、医院的角度，提出完善三医联动机制和优化医疗费用控制的对策和建议。 方法： （1）文献研究法：通过国内外数据库，搜集和整理国内外关于三医联动改革、支付方式改革、取消药品加成、医院内部费用控费、医疗行为等相关学术著作、期刊、学位论文等，总结国内外相关研究现状。通过政府官方网站获取国家以及各地三医联动改革相关的国家政策文件。 （2）实证研究法：本研究采用分层抽样的方法，分别从东部和西部选取广东省珠海市、贵州省遵义市共4家医院。通过收集的现有政策文件、统计报表、急性阑尾炎患者病案首页、医疗机构调查表、医务人员认知问卷、知情人士半结构式访谈，分析样本医院在三医联动背景下医生医疗行为和医疗费用的变化。 （3）单因素/多因素分析方法：采用卡方检验，单因素方差分析法、多元线性回归等方法，对不同地区、级别医疗机构、性别、年龄、医保类型的患者的费用进行比较，并进行影响因素分析；对不同年龄、性别、职位、学历职称、科室、医院级别等的医务人员进行分析，总结对三医联动相关改革的态度与认知的影响因素。 （4）灰色关联分析：本研究运用灰色关联分析方法，分析阑尾炎患者住院总费用和各分类费用之间的内在联系，并以此探究三医联动改革背景下，阑尾炎患者住院费用的构成变化及总费用变化的影响因素。 结果： （1）通过对三医联动背景下医疗费用变化的分析，本研究发现：急性阑尾炎手术患者控费效果较好，2015年次均费用涨幅为10.7%，2016年涨幅仅为0.9%。非手术患者费用呈上涨趋势，2014-2016年的次均住院费用分别为3048.77元、3384.86元、3674.59元。不同费用构成的变化趋势不同：2014年-2016年，手术患者的药占比分别为35.3%、27.7%、21.7%，呈下降趋势；非手术患者的药占比逐年上涨，分别为37.6%、42.4%、45.4%。耗材费用上涨最明显，2014年-2016年，手术患者耗材费用分别为1368.27元、1885.40元、2092.09元；非手术患者的耗材费用分别为290.75元、431.30元、464.65元。手术患者和非手术患者的综合医疗服务费呈逐年上涨趋势。采用多元线性回归方法，对住院费用进行影响因素分析，结果显示：不同医疗机构级别、不同患者年龄段、是否手术的急性阑尾炎患者之间，住院总费用有显著性影响（p<0.05）。 （2）通过对三医联动背景下医生医疗行为变化的分析，本研究发现：为了达到控费效果，85.9%的医生在患者收治过程中会出现减少疑难重症患者、增加自费患者比例、分解住院等行为。2014年-2016年，急性阑尾炎手术患者比例分别为14.5%、35.7%、39.0%，手术患者中腹腔镜使用率分别为14.5%、35.7%、39.0%。2014年-2016年，所有医院收治阑尾炎患者的DRGs组数分别为9组、13组、10组，所有医院阑尾炎患者的CMI值分别为0.7569、0.7525、0.7398，呈下降趋势。 （3）通过对医务人员认知分析，本研究发现：临床医生认为自己对与支付方式改革、取消药品加成和医院内部成本控制相关政策的了解程度不高，满意度较低。对以上政策，医生选择“非常了解”或“了解”的比例分别为52.2%、86.4%、26.0%，医生表示“满意”的比例分别仅有36.4%、18.5%和18.5%。 结论： （1）医疗费用方面：医疗费用上涨得到控制，手术患者的控费效果更佳，非手术患者的总费用和药占比上涨明显。医院应加强内部成本控制和精细化管理，对不同科室、不同治疗方式的患者进行针对性控费。其次，耗材费用整体上涨最明显，应进一步取消耗材加成，加强耗材费用控制。 （2）医疗行为方面：为控制医疗费用增长，医生存在选择患者的现象，手术患者比例减少，医院收治患者广度和难度均有所下降。医院应当推进临床路径实施，规范医生医疗行为的基础上进行控费。 （3）医务人员认知方面：临床医生对三医联动和费用控制相关政策的了解程度不高，满意度较低。政府应当完善取消药品加成后的补偿政策，提高医务人员满意度；医院应制定激励机制，加大政策宣传，发挥医生主体作用。 （4）在三医联动和医疗控费过程中，医保、医药、医院应利益均衡，协调联动，统一领导，平等谈判。

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摘 要

ABSTRACT

1绪论

1.1 研究背景及意义

1.2 相关概念界定

1.2.1三医联动

1.2.2医疗行为

1.3 研究目标

1.4 研究内容

1.5 资料来源与研究方法

1.5.1文献研究法

1.5.2实证研究法

1.5.3统计与分析方法

1.6 技术路线

2我国三医联动改革的政策沿革与现状分析

2.1医保与医院

2.2医药与医院

2.3医院内部成本控制

3三医联动背景下医院医疗费用变化分析

3.1 样本医院基本情况和医疗费用趋势分析

3.1.1 样本医院基本情况

3.1.2 样本医院三医联动实践情况

3.1.3 样本医院医疗费用变化趋势分析

3.2 急性阑尾炎医疗费用与影响因素分析

3.2.1患者基本情况

3.2.2次均住院费用

3.2.3平均住院日

3.2.4术前平均住院日

3.2.5 药占比

3.2.6急性阑尾炎住院费用的影响因素分析

3.3基于灰色关联的急性阑尾炎住院费用结构分析

3.3.1急性阑尾炎住院费用结构分析

3.3.2灰色关联分析方法与计算步骤

3.3.3急性阑尾炎患者住院费用结构的灰色关联分析

4基于DRGs分组和CMI调整的医疗行为变化分析

4.1急性阑尾炎患者手术开展情况

4.2急性阑尾炎患者的DRGs分组

4.3基于CMI值的医生医疗行为变化分析

4.4基于CMI值调整的急性阑尾炎住院费用分析

5医务人员认知分析

5.1被调查医生基本情况

5.2对相关政策的了解程度分析

5.3医院内部成本控制与认知分析

5.3医生医疗行为变化与认知分析

5.5医务人员满意度分析

5.6对医务人员的影响分析

6 讨论

6.1 三医联动、医疗行为与医疗费用三者关系的讨论

6.2三医联动对医疗行为变化的影响

6.2.1医生存在选择患者的现象

6.2.2手术患者比例减少

6.2.3腹腔镜使用比例增加，增幅减缓

6.2.4医院收治患者广度和难度均有所下降

6.3三医联动对医疗费用变化的影响

6.3.1费用上涨得到控制，急性阑尾炎控费效果更佳

6.3.2手术和非手术患者费用变化趋势不同

6.3.3不同地区医疗费用变化趋势不同

6.3.4不同费用结构的变化趋势不同

6.4三医联动与医生认知的讨论

6.4.1临床医生对相关政策的了解程度不高

6.4.2临床医生满意度较低

7对策与建议

7.1医保方面

7.1.1实行总额预付下多种付费方式共存的复合式支付方式

7.1.2引入科学测算方法，确定医保支付标准

7.2医药方面

7.2.1完善补偿政策，提高医务人员满意度

7.2.2进一步加强耗材费用控制

7.3医院方面

7.3.1加强医院内部成本控制和精细化管理

7.3.2推进临床路径实施，规范医生医疗行为

7.3.3制定激励机制，发挥医生主体作用

7.4 医保、医药、医院应利益均衡，协调联动

8研究的创新与不足

致 谢

参考文献

三医联动背景下医疗费用控制研究综述

附件1 攻读学位期间发表论文目录

附件2 医疗机构调查表

附件3 医务人员认知调查问卷