从临床研究探讨类风湿关节炎的病因病机

摘要

目的类风湿关节炎(RA)是常见的以关节滑膜慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病，反复滑膜炎症可导致关节结构破坏、畸形和功能丧失，劳动力丧失，甚至死亡。根据其临床表现可归属于祖国医学的痹证范畴。虽然《内经》为我们奠定了研究痹证的病因病机及治则，但受历史条件所限，未能对本病作出更细微全面的描述。目前，国家有关部门还为本病制定了行业标准和国家标准，但其中的中医临床诊疗术语、中医临床证候分型标准尚有许多与临床未能完全吻合，操作执行起来较为困难，其原因是诊疗标准尚欠规范，与临床仍有一定差距。本研究以类风湿关节炎为对象，以1512例临床资料为基础，采用聚类模糊分析等数理方法，提取类风湿关节炎临床特征进行分类比较研究，从临床实际深入探讨类风湿关节炎的中医病因病机，以期为建立一整套类风湿关节炎的辨证论治诊疗体系，提高临床疗效奠定理论和临床基础。 方法知识挖掘是近20年来得到迅猛发展的数理分析手段之一，适合中医药临床试验研究的需要，即中医体质、证候的分类、症状的组合可以通过知识挖掘而实现。我们利用模糊聚类分析方法研究类风湿关节炎中医病因病机，开发出基于模糊聚类分析方法的中医病因病机分析、分型和治疗效果分析系统，对1512例类风湿关节炎的病因、病机、病情发展的动态过程进行分析研究，验证了基于聚类分析的类风湿关节炎临床病因特点和临床证候特征，为其临床诊治预防提供科学依据。临床试验方案设计包括：调查方案设计、病历方案设计、试验组织设计三个主要部分。 结果我们从2003年6月至2005年12月，在四家临床基地收集到1512例类风湿关节炎患者临床资料。采用聚类分析法对类风湿关节炎进行分类(即分型)，经过计算机反复运算后得到代表中医四种证候类型的证候群集合，为了方便起见，分别命名为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，概括出该四型的主特征，为中医辨证分型提供临床依据。并筛选出类风湿关节炎中医诊断标准。通过知识挖掘，分析出类风湿关节炎的病因病机及病理演变规律。 结论类风湿关节炎中医诊断标准的初步确立1)关节肿胀，疼痛；关节变形；肌痿着骨(任一项)2)晨僵≧1小时。 3)乏力。4)渴不欲饮。5)类风湿因子阳性。6)脉象滑或数或细。类风湿关节炎中医分型诊断标准 第Ⅰ型：一般指标：关节肿胀、疼痛，关节局部皮温高，晨僵，渴不欲饮，恶寒，乏力。生化指标：血沉(高度增快)，白血球(轻度增快)，类风湿因子(+)；脉象：数，滑，滑数；舌象：舌质：舌红，红瘦；舌苔：黄腻，薄黄，薄白。 第Ⅱ型：一般指标：关节肿胀疼痛，关节局部皮温高，寒热往来，发热，晨僵，乏力，皮下结节，渴不欲饮，自汗。生化指标：类风湿因子(+)，白血球(中度或高度增高)，血沉(中度或高度增快)，血红蛋白(轻度下降)。脉象：滑，滑数，沉滑，沉紧。舌象：舌质：红绛，胖大，淡白，舌红，红瘦；舌苔：白腻，黄腻，薄黄，薄白。 第Ⅲ型：一般指标：关节疼痛变形，活动后加重，心慌，手足心热，自汗，晨僵，乏力。生化指标：类风湿因子(+)，血红蛋白(中度下降)，血沉(中度增快)，γ球蛋白(轻度增高)。 脉象：滑，沉弦细，弦细数，滑细数。舌象：舌质：红绛，胖大，淡白，舌红，红瘦；舌苔：剥脱苔。 第Ⅳ型：一般指标：关节变形疼痛，肌痿着骨，晨僵，乏力，夜尿多，渴不欲饮，手足心热，手足不温。生化指标：类风湿因子(+)，血红蛋白(中度下降)，γ球蛋白(中度增高)，谷丙转氨酶(轻度或中度增高)，血沉(中度增快)脉象：滑，沉弦细，弦细数。舌象：舌质：红瘦，镜面舌，裂纹；舌苔：剥脱或少苔。 对类风湿关节炎病因病机的认识本研究结果表明，类风湿关节炎的病因主要是风寒湿，尤以湿为主。多发于夏季和春季，发病高潮时间是从清明到小满这个阶段，气阴虚、肝肾阴虚之体质比气虚、阳虚体质之人更易感类风湿关节炎。风湿之邪是存在于本病的各个阶段和所有证型中，是类风湿关节炎的主因。先天禀赋不足是本病发病的基本内因，后天之气不足是另一个重要的内因。 本病的发展变化过程可分为3期，初期多形成湿热阻络，中期多形成中焦湿阻、虚实错杂，后期脏气亏虚、骨络痹阻。 在病机方面，气血病机是一个影响病情变化的主要因素。若卫气被邪气阻遏，则易郁而化热，形成局部红肿、皮温高。血分病机可分为血热、血瘀、血虚和血浊四个阶段。脏腑虚衰是类风湿关节炎的重要病机，主要为脾气虚、脾阳虚以及肝气虚、肝阴虚、肝血虚和肾气虚、肾阳虚、肾精亏虚等。 类风湿关节炎病涉及到脾、肝、肾、三焦、心、肺等脏腑，脾肾虚衰、中焦湿阻是根本的病机。关节是本病的主要的病变部位，初期为关节肿痛为主，中期以关节变形为主，后期以关节之筋、骨、肌痿废为主。 本病初期为邪气亢盛、正气未衰的实热证阶段，邪正相争剧烈，发病急，病情重，多见发热，关节肿痛，口渴不欲饮，皮下结节，晨僵，脉数有力，舌质红，苔黄腻。血沉快，白血球数增高等。中期为阴阳失调、虚实错杂之证。有虚有实或邪实较盛，痰浊内生，瘀阻逐渐加重，或正气偏虚，气阴不足，或阴寒偏盛，而见寒痰、寒湿、寒瘀；或阳热偏胜，而见热痰、湿热、热瘀之证等，病性较为复杂。后期以正气不足，邪气不去为特点，肝、脾、肾均虚，可表现为气虚、阳虚，精亏、血虚、阴虚，或精气两虚，或气血两虚，或气阴两虚等虚损证。

目录

中英文对照缩略词表

前言

第一部分类风湿关节炎病因病机研究进展

第二部分中医临床研究思路与方法思考

第三部分类风湿关节炎临床试验方案设计

第四部分类风湿关节炎临床研究报告

第五部分类风湿关节炎的中医病因病机探讨

结论

第六部分典型病案

综述

参考文献

在研期间发表论文论著及所获奖励

后记

致谢