化痰活血法在部分难治性高黄疸中的临床应用及其疗效探讨

摘要

目的：难治性高黄疸是一中医学术用语，属“黄疸病”范畴，《金匮要略·黄疸篇》记载：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治”，这也是难治性高黄疸最早的理论渊源。目前临床中对难治性黄疸的诊断并不拘泥于“十八日为期”，凡黄疸病程超过1月以上，血清总胆红素(TBI L)值≥171umol/L，且经常规退黄治疗TBIL不降反升者称为难治性高黄疸。现代医学中并无此概念，它可见于重度慢性肝炎、急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎、重症淤胆型肝炎等。难治性高黄疸中医病机复杂，目前尚无规范统一的辨证标准，其治法更是见仁见智。本研究在临床中发现一种特殊类型难治性高黄疸，除具有宏观的痰阻血瘀征候外，现代检测手段发现有明显的淤胆现象、血脂升高和肝脏肿大，结合现代医学观点，提出“肝炎后肝细胞脂肪变可致高黄疸持续不退”的假设，治疗上从“痰湿”入手，自拟“化痰活血”治疗方法应用临床，并通过观察化痰活血法对患者症状体征积分、总胆红素、凝血功能、血脂、影象学等指标的影响，初步探讨化痰活血法对难治性高黄疸的疗效及其作用机理，明确在中医治疗难治性高黄疸中化痰活血法的使用指征，从而寻求难治性高黄疸新的中医治法。 方法：选择2005年3月～2006年12月于深圳市东湖医院肝病区住院的难治性高黄疸患者13例，病原学指标均为HBsAg阳性，排除合并HCV、HDV、HAV、HEV等嗜肝病毒感染，所收集病例中慢性乙型病毒性肝炎重度8例(其中合并肝炎肝硬化5例)，慢性重症乙型病毒性肝炎5例，所有采用化痰活血法治疗前均经过规则住院治疗至少1个月(提示病程长)，且总胆红素≥171umol/L。13例患者在原有西医综合治疗的基础上，加用化痰活血中药，基本方药为赤芍30～60g、制半夏12g、陈皮15g、茯苓15g、厚朴15g、枳实15g、生大黄15g、茵陈30g、泽泻30～60g，每日一剂，分两次饭后一小时服用。观察患者加用化痰活血中药后2周、4周、6周、8周的症状体征变化并按中医症状体征分级量化标准进行评分记录，同时记录服药后2、4、6、8周患者的总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆固醇(CHOL)、甘油三酯(T G)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、凝血酶原活动度(PTA)、白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)及B超肝右叶斜径的变化情况，并对患者治疗前与治疗后不同时间段的指标进行自身前后对比，从而探讨化痰活血法对难治性高黄疸的疗效。 结果： (1)治疗4周后有2例患者因并发自发性腹膜炎而致黄疸加重，未能继续坚持服用中药而脱落。化痰活血法降低黄疸的总有效率为81.8％，其中显效率45.5％，有效率36.3％；疗程第4、6、8周患者临床症状、体征积分较入院时显著降低(P<0.05～0.01)。 (2)在不同疗程中活血化痰中药均有显著降低黄疸的作用，其中治疗后不同疗程中DBIL与治疗前比较均有显著差异(P<0.01)；TBIL在疗程第2、4、6、8周与治疗前均有显著差异(P<0.05～0.01)；直接胆红素比例(DBIL/TBIL)在治疗前较入院时显著升高(P<0.01)，服用中药后不同疗程中均较治疗前显著下降(P<0.01)。 (3)对服药后不同疗程中TBIL进行两两比较，只有服药后第4周与第6周之间无明显差异。 (4)治疗前血脂4项(CHOL、TG、LDL、HDL)均较入院时显著升高(P<0.01)；CHOL除在疗程第2周与治疗前无显著差异外，4、6、8周时均较治疗前显著降低(P<0.05～0.01)；TG在服药后第8周才与治疗前有明显差异(P<0.05)。 (5)各疗程中化痰活血中药对患者GGT及PTA均有明显改善(P<0.05～0.01)；疗程第8周患者ALT、AST较治疗前显著降低(P<0.01)；疗程中化痰活血中药对ALB改善不明显。 (6)肝脏右叶斜径在治疗前较入院时显著增长(P<0.01)，疗程第4、8周又较入院时显著缩小(P<0.01)。 结论：对于部分难治性高黄疸患者适用化痰活血法，该类患者除伴有常见的肢体困重、乏力倦怠、纳呆、肝区疼痛等宏观中医征候外，在微观生化指标方面主要表现为淤胆现象严重，表现为DBIL/TBIL、GGT显著增高，伴有血脂4项(CHOL、TG、LDL、HDL)的升高，影象学检查B超提示肝脏右叶斜径增大，部分存在轻度脂肪肝。因此本研究也提示我们在对难治性高黄疸进行辨证论治时，可以将西医的一些现代检测指标纳入中医辨证体系中，有利于中医“证”的规范化和客观化研究。在准确辨证的前提下，我们采用化痰活血法治疗此类特殊证型的难治性高黄疸，发现能显著降低TBIL，升高PTA，调节血脂，并改善淤胆现象，显著降低DBIL/TBIL、GGT，此外尚可缩小肝右叶斜径，改善患者预后。

目录

论文说明：英文缩略词表

声明

前言

临床材料与方法

1病例选择

2研究方法

结果

1化痰活血中药对临床症状体征积分的影响

2化痰活血中药降低胆红素的总体疗效

3化痰活血中药治疗前后胆红素的动态变化

4化痰活血中药治疗前后血脂及载脂蛋白的动态变化

5化痰活血中药对肝脏其它生化指标的影响

6化痰活血中药对肝脏右叶斜径的影响

7典型病案

讨论

1研究的立题依据

2中医药治疗难治性高黄疸的概况

3痰湿与高黄疸的关系

4化痰活血方药的选择依据

5化痰活血法治疗难治性高黄疸的结果分析及机理探讨

结语

参考文献

综述　赤芍药理作用与临床应用的研究进展

致谢