胸腰段椎体间楔形截骨的应用解剖学与MIR影像学研究

摘要

目的：本实验从临床解剖学与影像学的研究出发，探讨胸腰段（T10—L3）椎管内及椎间孔外侧神经根、血管神经、硬脊膜囊、脊髓进行定量观察，为临床上胸腰段后路经椎间隙楔形截骨手术入路提供基本的解剖学数据，减少术中对脊髓和神经的干扰。
　　方法：本实验分两个部分：
　　第一部分，采用15具新鲜成人无胸腰椎疾病的尸体为研究对象，将每具标本自颈总动脉注入红色乳胶灌注液250ml，固定24小时后，去除胸腹腔内诸脏器，将标本于T8和T9之间以及骶髂关节处离断，保留胸腰椎前方的节段动静脉。从后方剥离椎板两侧的肌肉，小心逐一去除椎板和上下关节突，注意保护两侧神经根和进入椎间孔的营养血管。观察测量：(1)神经根根鞘节内段长度(GIL)和神经节长度(GL)；(2)测量冠状面上，神经根轴线与脊髓后正中线的夹角(REA)，即神经根从硬膜囊发出的角度；(3)椎弓根上缘与相邻上位神经根下缘的最近距离(PSRDNt)；(4)椎弓根下缘与相邻下位神经根上缘的最近距离(PIRDNt)；(5)观察节段动脉后支在椎间孔处的分支情况及与神经根前支的位置关系，脊支动脉与神经节的关系；(6)椎弓根外侧缘与节段动脉后支距离(PLNAD)；(7)测量节段动脉后支与神经根前支的角度(NPNAA)，将上述实验所得数据进行统计学处理。
　　第二部分，对本院骨科门诊需要进行胸椎或腰椎MRI扫描的20例无胸腰椎急性损伤的病人分别自胸腰段椎体(T10-L3)的椎弓根上下切迹进行横断扫描，利用胸腰段的MRI数据，在e-film工作站上观察测量：(1)硬脊膜横径(DTD)；(2)脊髓横径(ScTD)；(3).测量脊髓前缘中点至皮肤的垂直距离OB；(4)自椎体后缘中点O作ON延长线OA，O点与脊髓切线OA’，A、A’点分别为OA、OA’与皮肤的交点。分别测量OA、OA’线与垂直线的角度α，β；(5)测量单侧软组织暴露宽度AB、A’B距离，B点为垂直线与皮肤的交点。(4)、(5)左右两侧测量结果均取平均值计算。对测量的数据进行统计分析。
　　结果：
　　1.椎管内的神经根解剖学观测：神经根在侧隐窝内的走形特点：穿出硬脊膜囊后，神经根走形的趋势是向外下方走形，在椎管内段,神经根腹侧和背侧紧邻椎弓根；大部分神经根节位于椎弓根的下缘处。从T10-T12，脊神经根鞘的长度稳定在一水平上，变化趋势不大，脊神经根与硬膜囊夹角均接近于直角；从L1～L3，脊神经根鞘的长度在逐渐增加，脊神经根与脊髓正中线的夹角在逐渐减小。左、右根鞘的长度、倾斜度基本对称。椎弓根下缘与神经根上缘之间的距离均小于相邻下位椎弓根的上缘距离。
　　2.椎间孔外侧及椎管内营养血管解剖学观察：在胸段，节段动脉后支主干多位于脊神经的下方。腰段节段动脉后支在椎间孔外口处位于脊神经的外上方；椎弓根外侧缘与节段动脉后支距离(PLNAD)男为(2.14-3.12)mm，女为(2.07-3.22)mm，男女之间差异无统计学意义。节段动脉后支与神经根前支角度(NPNAA)男为(71.5-39.4)°女为(66.6-37.4)°。节段后支动脉与脊神经的前支关系密切，进入椎间孔分支的营养血管主要有三根即根动脉、椎管前支及椎管后支，三支在椎间孔外侧包绕脊神经的前支。部分节段的脊支动脉与椎管前支共干发自节段动脉后支，并且多在脊神经节腹侧或腹侧近上缘处穿入硬脊膜鞘。
　　3.胸腰段硬脊膜和脊髓的MRI测量结果：硬脊膜横径自 T10-L1男为(12.76-21.33)mm,女为(11.37-20.28)mm。脊髓的横径男为(6.82-9.94)mm，女为(6.54-9.47)mm；OA,OA’与垂直线OB的角度即骨刀进入脊髓前方的绝对安全角度a男为(49.7-66.2)°女为(48.3-62.9)°，相对安全角度β男为(22.5-49.7)°女为(23.1-48.2)°。切口单侧软组织暴露宽度 AB、男为(81.38-94.31)mm,女为(78.84-92.32)mm，A’B男为(17.25-46.75)mm，女为(16.77-44.26)mm。
　　结论：
　　1.胸腰段神经根鞘长度从T10至L3逐渐增加，神经根鞘与脊髓后正中线的夹角逐渐减小，术中暴露神经根时应注意其局部解剖结构，防止或降低神经根的损伤。
　　2.胸腰段椎弓根与毗邻的上位神经根鞘之间的距离明显大于与下位神经根之间的距离，在椎弓根上缘截骨较为安全。术中切除椎板和关节突时，应尽量从椎间孔的下方进行，在椎体间截骨时，直视下可将神经根向椎弓根的上切迹拉动一定距离。
　　3.在椎间孔外侧，节段动脉后支距椎弓根外侧缘较近，因此在椎体外侧截骨时，不宜过多向椎间孔外侧暴露，以免损伤节段动脉后支及其向椎间孔内的分支。
　　4.胸腰段的椎体间截骨手术切口暴露宽度难以满足骨刀切除脊髓前方骨质所需要的绝对安全角度，因此如果设计前方具有一定角度的骨刀可安全有效地截除脊髓前方的骨质。

目录

封面

声明

目录

中文摘要

英文摘要

前言

第一部分 胸腰段椎管内及椎间孔外侧区血管神经解剖学研究

材料与方法

试验结果

讨论

结论

第二部分 脊柱胸腰段的MRI测量及其临床意义

材料与方法

实验结果

讨论

结论

参考文献

附图

英文缩略词表

综述: 胸腰段后凸畸形的生物力学变化及外科治疗进展