风湿性二尖瓣狭窄合并功能性三尖瓣返流影响因素的研究

摘要

背景与目的:慢性风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄(RMS)患者常合并功能性三尖瓣返流(FTR)，在具有二尖瓣置换术适应证的RMS患者中FTR的发生率可达50％。较严重的FTR患者不但合并肺血管阻力升高与肺动脉高压，而且伴有右心衰竭与体循环静脉压升高，表现为体循环静脉系统淤血，是手术后期心功能恢复不良与患者死亡的主要原因。如果在行二尖瓣置换术中未对FTR进行有效的处理，术后三尖瓣返流仍持续存在，此时药物治疗只能短期缓解，再次手术治疗FTR，手术后并发症与死亡率均高，成为外科治疗非常棘手的问题。 有关风湿性二尖瓣狭窄合并FrR影响因素的研究报道学者们有不同的观点。Mehrdad提出肺动脉高压是影响TR程度的原因之一；Colombo分析风心病患者的TR原因，发现二尖瓣手术前右室功能较差的患者术后易发生FTR；国内有学者提出房颤可能是风湿性心脏病患者FTR继续发展的重要原因。目前，综合分析FTR返流影响因素的报道较少。 临床上越来越多地重视对功能性三尖瓣返流的治疗。外科对于中度以上FTR常选用DeVega成形术进行纠正。因而，对于需行二尖瓣手术的RMS患者，准确评估其三尖瓣返流程度有很重要的意义。彩色多普勒超声虽然可对FTR程度进行判定，为临床手术方式的选择提供参考，但目前的评价标准易受仪器类型、检测条件以及不同操作者等因素影响而出现对FTR程度判定的误差，选择一种更好的FTR评价指标对于临床有很重要意义。 为此，本研究利用彩色多普勒检查方法及定量组织速度成像技术，选择风湿性二尖瓣狭窄合并功能性三尖瓣返流的患者进行测量分析。为尽量避免对三尖瓣返流程度的判定误差，我们严格规定了统一的标准。研究目的：①综合分析风湿性二尖瓣狭窄患者伴发功能性三尖瓣返流的影响因素；②探讨三尖瓣返流与三尖瓣瓣环径、肺动脉压、房颤、右室功能等因素的关系，以期找到一种相对受影响因素较小的判定三尖瓣返流程度的超声指标。 材料与方法:正常对照组40例，其中男17例，女23例，年龄27～68岁，平均(45±12)岁；MS合并FTR患者62例。其中男16例，女46例，年龄28～70岁，平均(49±11)岁，并发房颤患者43例。经超声心动图排除中度以上二尖瓣返流患者及合并主动脉瓣病变、三尖瓣狭窄的患者。使用GEVivid7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.0～4.0MHz，同步记录心电图。测量指标包括：①左室长轴切面，将M型取样线置于腱索水平进行超声图像记录，测量左室舒张末径(LVD)；②标准心尖四腔切面测量右室舒张横径(RVD)、右心房面积(RAA)；测量三尖瓣瓣环舒张末径(TD)、收缩末经(TS)，计算三尖瓣瓣环缩短率Rt(Rt=(TD-TS)/TD)。TD以体表面积(BSA)矫正，取其矫正值(TD/BSA)；③MS组患者，描绘其三尖瓣返流束轮廓得到返流束面积(TRA)，计算返流束面积与右心房面积比值(TRA/RAA)。根据此比值对TR程度进行分级：轻度(比值=0.2)29例、中度(0.2＜比值=0.4)18例、重度(比值＞0.4)15例；测量三尖瓣最大返流速度(V)，4V2+10估测肺动脉收缩压(PASP)。④启动多普勒定量组织速度成像(QTVI)程序，于心尖四腔观将取样点置于三尖瓣瓣环与右室游离壁交界处心肌层，获取QTVI曲线，测量收缩期峰值速度(Vs)、舒张期峰值速度(Ve)。所有超声心动图图像均存储于机器的内置工作站，资料收集完成后回放录像，统一测量，连续测量3个心动周期，房颤患者测量5个心动周期，求其均值。 结果：1.MS组较对照组RAA、TD/BSA、RVD测值增高，Rt与Vs测值降低，Ve差异无显著性意义。 2.中、重度TR组较轻度TR组RAA、TD/BSA、PASP、RVD测值增高，Vs测值降低，Rt差异无显著性意义；重度TR组较中度TR组TD/BSA、RVD测值增大，PASP、RAA、Vs等指标测值无显著性差异。 3.对MS患者的TRA/RAA测值进行直线相关分析，结果显示：TRA/RAA与TD/BSA、RVD、RAA成正相关(r=0.593,P＜0.01；r=0.444,P＜0.01；r=0.454,P＜0.01)，与Vs成负相关(r=-0.366,P＜0.01)，与PASP成正相关，但相关系数较低(r=0.210,P＜0.05)。 4.多因素Logistic回归分析对RVD、RAA、TD/BSA、PASP、Rt、Vs、AF等指标进行筛选，结果显示：TD/BSA、PASP、AF为中度以上TR发生的独立危险因素，Vs为独立保护因素。由于Vs的OR值＜1，未能进入回归模型。根据结果建立预测回归方程为：P=1/1+e-(-13.551+0.533TD/BSA+0.06PASP+1.626AF)。 5.对TD/BSA、PASP、AF指标进行ROC曲线分析，ROC曲线特征显示：TD/BSA＞18.5mm/m2可以作为预测中度以上TR发生的敏感性指标，其敏感性及特异性分别为92％和80％。 结论：1.肺动脉压升高、三尖瓣瓣环径扩大、右室功能降低及房颤均是影响三尖瓣返流的因素，其中三尖瓣瓣环径扩大对FTR的影响最为重要。 2.TD/BSA＞18.5mm/m2可以作为预测中度以上FTR发生的客观指标，为心脏外科治疗合并FTR的MS患者手术方式的选择提供有价值参考。

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结 果

讨论

小 结

参考文献

功能性三尖瓣返流的超声心动图研究

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