有和无虹膜识别波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视或近视散光眼对比临床研究

摘要

1前言
　　 准分子激光角膜屈光手术经过十几年不断完善和发展,已经成为治疗效果具有安全性高,预测性好和视力恢复快的一种手术。然而,术后一些患者裸眼视力即便达到1.0或1.0以上,但仍有视物模糊、眩光、光晕和夜间视力下降等并发症,这是因为手术增加眼的像差,降低了视网膜成像,导致了患眼视觉质量下降。随着人们对眼视光学系统认识的加深和科技的进步,针对不同的角膜及屈光状态的“个体化切削”运而生。目前临床上个体化切削术主要有波前像差引导的个体化切削术、角膜地形图引导的个体化切削术和调整Q值的个体化切削术等。
　　 波前像差引导的个体化切削是指依据波前像差仪测量的眼球数据,建立数学模型,将像差转化为手术切削量,然后用准分子激光对角膜表面进行精细的亚微结构塑形,尽可能地消除人眼像差,以达到提高视觉质量的目地。理论上波前像差仪比综合验光仪和检影镜在评定眼的光学性质方面有更好的优势,它能测量除了球镜和柱镜以外其它的许多参数,这些参数可以更加精细地评估全眼的光学性质和视觉症状。但是眼的泪膜、瞳孔大小和调节等生理因素不断发生变化,制作角膜瓣厚薄、激光切削深度和直径、角膜伤口愈合反应(基质重塑和上皮增生)和生物力学变化等手术因素均影响波前像差引导个体化切削术的疗效。
　　 由此可见,提高准分子激光角膜屈光手术后视觉质量,开展波前像差引导个体化切削术还有许多问题有待研究。目前,虹膜识别技术被认为是保证个体化切削术的一个重要因素,瞳孔中心移位和眼球生理性旋转,都能导致治疗时激光切削中心对位偏差,造成屈光度不能完全矫正和术后没有达到最佳矫正视力,以及存在像差不能完全矫正和产生新的像差。但是由于一些影响因素,如手术室光线过亮、瞳孔直径过小、患者头部位置偏离、眼球运动、角膜照明反射和干眼等因为,虹膜识别技术并不能在波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术中应用。为了探讨应用虹膜识别技术进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术与没有应用虹膜识别技术但通过角膜缘作标记点进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术,治疗近视或近视散光眼的效果,本研究应用博士伦Technolas217z准分子激光仪,对比前瞻性研究了这两种方法治疗近视或近视散光患眼,观察其临床疗效以及高阶像差变化。
　　 2资料和方法
　　 2.1一般资料:收集2008年7月至2009年9月在我院接受波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视或近视性散光的患者,共计158只眼(85例)。分为两组:一组应用虹膜识别技术进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术治疗的81只眼(45例)(虹膜识别组),其中男35只眼、女46只眼,平均年龄(23.0±4.7)岁；另一组为不应用虹膜识别技术通过角膜缘作标记点进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术治疗的77只眼(40例)(无虹膜识别组),男37只眼,女40只眼,平均年龄(22.5±3.9)岁。两组患者年龄之间的差异无统计学意义(P>0.05)。虹膜识别组等值球镜为(-6.72±1.93)D、球镜(-6.35±1.82)D、柱镜(-0.74±0.53)D；无虹膜识别组等值球镜为(-6.28±1.41)D、球镜(-6.22±1.28)D、柱镜(-0.75±0.58)D。两组患眼球镜、柱镜和等值球镜之间的差异屈光度均无统计学意义(P≥0.05)。
　　 2.2术前检查:常规检查裸眼视力、最佳矫正视力,屈光度检查,裂隙灯显微镜检查眼前段,直接检眼镜检查眼底,非接触眼压计测量眼压,角膜测厚,OrbscanⅡ眼前节分析系统和Zywave波前像差仪检查。
　　 2.3手术设计:
　　 2.3.1虹膜识别波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶手术设计:患眼进行0rbscanⅡ眼前节分析系统检查,选择Zyoptix类型,结果点击Zyoptix Export输出OTE文件。Zywave波前像差检查,正常光线或暗光瞳孔直经保持在4～6mm时,每只眼检查2次,暗光或复方托品酰胺散大瞳孔直经保持在6.0～7.5mm时,每只眼检查3次,从散瞳时Zywave波前像差检查中选择一个检查结果输出虹膜识别ATE+IR文件,再与未散瞳的Zywave检查结果进行比较识别,要求瞳孔散大与瞳孔未散大时瞳孔中心X、Y方向移动范围和眼球旋转度数在规定的标准内,如果不在规定的标准内,或者无法识别瞳孔移位时,重新进行检查,或者放弃选择这种手术方式。打开Zylink治疗软件,寻找患者的OTE文件和ATE文件,进行计算,选择Personalized Treatment治疗方式,调整切削度数(残留角膜厚度>250μm和不小于整个角膜厚度一半)和治疗光区范围(≥6mm.),输出TLS文件,存入一张3.5寸软盘(A盘)中。
　　 2.3.2无虹膜识别进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶手术设计:患眼进行OrbscanⅡ眼前节分析系统检查,选择Zyoptix类型,结果点击ZyoptixExport输出OTE文件。从散瞳时Zywave波前像差检查结果中,选择一个原始数据正确图像,直接输出无虹膜识别ATE文件,不需和未散瞳的Zywave检查结果进行比较虹膜识别,其余步骤同虹膜识别技术进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶手术设计。但是手术前需要在裂隙灯显微镜下作3点和9点的角膜缘的标记点。
　　 2.4手术方法
　　 博士伦Technolas217z准分子激光机操作界面中选择Zyoptix,根据提示插入上述制作.Zylink治疗3.5寸软盘(A盘),找出患者的TLS文件,下载并核实患眼治疗数据,插入Personalized Treatment治疗卡,进行准分子激光机能量测试。同时准备手术患者,用Hansatome角膜板层刀160刀头制作角膜瓣,翻开角膜瓣前,先进行虹膜识别,调暗室内光线和手术视野照明,使瞳孔直径近似于未散瞳Zywave像差仪测量的大小,让患者直视正上方,角膜表面达到较好的透明度。如果不能进行虹膜识别,应当重新调整手术者的头部位置,关闭辅助激光或者在角膜表面滴一滴平衡盐溶液,再进行虹膜识别。虹膜识别后,调整虹膜跟踪系统,使跟踪光与角膜中央反光点重叠,翻开角膜瓣,进行激光治疗。
　　 无虹膜识别的手术,不需要进行虹膜识别的步骤,但需要调整患者的头部位置,角膜缘标记点对准水平线。其余步骤同虹膜识别手术。
　　 2.5统计学分析:术后随访3月,记录采用裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度和像差的均方根值(RMS)。采用SPSS17.0统计软件对数据作统计分析,配对资料之间均数采用t检验,多个样本均数间两两比较采用Kruskal Wallis(秩和)检验,P<0.05为差异有统计学意义。
　　 3结果
　　 3.1视力(对数视力)和屈光度
　　 虹膜识别组术前裸眼视力为4.25±0.22,最佳矫正视力为4.95±0.07；术后10天裸眼视力为4.98±0.14,最佳矫正视力为5.28±0.15；术后1月裸眼视力为4.99±0.11,最佳矫正视力为5.24±0.21:术后3月裸眼视力为4.99±0.31,最佳矫正视力为5.23±0.26。无虹膜识别组术前裸眼视力为4.27±0.23,最佳矫正视力为4.96±0.08；术后10天裸眼视力为4.98±0.12,最佳矫正视力为5.12±0.16；术后1月裸眼视力为4.98±0.12,最佳矫正视力为5.18±0.22；术后3月裸眼视力为4.94±0.21,最佳矫正视力为5.11±0.25。两组术后10天、1月和3月平均裸眼视力和最佳矫正视力均比术前提高；但两组术后10天、1月和3月之间的平均裸眼视力和最佳矫正视力差异均无统计学意义。
　　 虹膜识别组术后残留的屈光度:10天等值球镜为(-0.25±0.32)D,球镜为(-0.05±0.36)D,柱镜为(-0.24±0.13)D；1月等值球镜为(-0.32±0.23)D,球镜为(-0.07±0.34)D,柱镜为(-0.32±0.17)D；3月等值球镜为(-0.45±0.42)D,球镜为(-0.35±0.42)D,柱镜为(-0.33±0.20)D。无虹膜识别组术后残留的屈光度:10天等值球镜为(-0.34±0.35)D,球镜为(-0.09±0.43)D,柱镜为(-0.32±0.18)D；1月等值球镜为(-0.38±0.26)D,球镜为(-0.25±0.31)D,柱镜为(-0.35±0.24)D；3月等值球镜为(-0.48±0.46)D,球镜为(-0.36±0.47)D,柱镜为(-0.38±0.23)D。两组术后10天、1月和3月残留的屈光度(等值球镜、球镜和柱镜)差异均无统计学意义。
　　 3.2手术安全性、有效性和可预测性
　　 术后10天、1月和3月虹膜识别组81只眼和无虹膜识别组77只眼平均最佳矫正视力差异均无统计学意义。术后3月虹膜识别组80只眼(98.77％)和无虹膜识别组74只眼(96.10％)最佳矫正视力达到或超过术前最佳矫正视力；虹膜识别组1只眼(1.34％)和无虹膜识别组3只眼(3.90％)最佳矫正视力比术前下降1行,两组最佳矫正视力均没有下降2行或2行以上的患眼。术后3月虹膜识别组的安全性指数为1.06,无虹膜识别组的安全性指数为1.03,两组之间差异无统计学意义(P=0.432)
　　 术后10天、1月和3月虹膜识别组81只眼和无虹膜识别组77只眼平均裸眼视力之间差异均无统计学意义。术后3月虹膜识别组裸眼视力由术前平均4.25±0.22提高到4.99±0.31,无虹膜识别组裸眼视力由术前平均4.27±0.23提高到4.94±0.21；两组的裸眼视力均在0.5或以上,虹膜识别组69只眼(85.19％)和无虹膜识别组63只眼(81.82％)裸眼视力等于或大于术前最佳矫正视力。术后3月虹膜识别组的有效性指数为1.01,无虹膜识别组的有效性指数为0.96,两组之间差异无统计学意义(P=0.487)。
　　 术后3月虹膜识别组76只眼(93.83％)和无虹膜识别组70只眼(90.91％)等值球镜在±0.5D内,虹膜识别组80只眼(98.77％)和无虹膜识别组75只眼(97.40％)等值球镜在±1.0D内,两组之间差异均无统计学意义(P=0.643,0.626)。
　　 3.3瞳孔中心移位和眼球旋转度数
　　 3.3.1术前瞳孔中心移位和眼球旋转度数:虹膜识别组81只眼术前通过Zywave波前像差检查,测量瞳孔由4.5～5.5mm散大6.0～7.5mm,瞳孔中心平均水平方向(X轴)移位(55.81±56.25)μm、范围为(0～244)μm,平均垂直方向(Y轴)移位(74.01±53.75)μm,范围为(5-246)μm,平均矢量方向移位(99.65±67.32)μm,范围为(12～260)μm；术前右眼、左眼瞳孔中心平均移位均值之间的差异无统计学意义(P≥0.05)。眼球旋转1.15°±0.98°,范围为0～4.34°；右眼、左眼球旋转度数之间的差异无统计学意义(P≥0.05)。
　　 3.3.2术中瞳孔中心移位和眼球旋转度数:虹膜识别组81只眼准分子激光原位角膜磨镶术中进行虹膜识别,测量瞳孔中心平均水平方向(X轴)移位(59.23±51.38)μm、范围为(0～244)μm,平均垂直方向(Y轴)移位73.12±56.08μm,范围为(1-250)μm,平均矢量方向移位(100.04±64.68)μm,范围为(13～265)μm。术中右眼、左眼瞳孔中心平均移位均值之间的差异无统计学意义(P≥0.05)。术中眼球旋转度数是散瞳和未散瞳Zywave检查中旋转+未散瞳Zywave检查和准分子激光下的总旋转。如果旋转度数超过10°,需要重新调整眼位,再进行虹膜识别。术中平均眼球旋转3.81°±2.75°,范围为0-9.9°,27只眼眼球旋转超过5°占33.33％。术中右眼和左眼旋转度数之间差异无统计学意义(P≥0.05)。
　　 3.4波前像差的比较
　　 虹膜识别和无虹膜识别两组术前总体高阶像差、3阶像差、4阶像差和5阶像差的均方根值(RMS)之间的差异无统计学意义(P≥0.05)。两组术后高阶像差均比术前增大,术后10天高阶像差增大最为明显,术后1月和术后3月高阶像差逐渐下降,但均比术前高阶像差增大。无虹膜识别组术后1月和术后3月3阶像差的均方根值比虹膜识别组大,两者之间的差异有统计学意义(P<0.05),两组之间总体高阶像差、4阶像差和5阶像差的均方根值之间的差异无统计学意义(P≥0.05)。
　　 虹膜识别组和无虹膜识别组术前彗差、三叶草(z-33、Z33)和球差均方根值(RMS)之间的差异均无统计学意义(P≥0.05)。术后1月和术后3月两组水平彗差和垂直彗差均方根值(RMS)之间的差异有统计学意义(P<0.05),但三叶草(Z-33、Z33)和球差均方根值(RMS)之间的差异均无统计学意义(P≥0.05)。
　　 4结论
　　 4.1应用虹膜识别技术进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术、与不应用虹膜识别技术通过角膜缘作标记点进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术,治疗近视或近视散光眼术后视力同样具有较好的安全性、有效性和可预测性。
　　 4.2应用虹膜识别技术进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术、比不应用虹膜识别技术通过角膜缘作标记点进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术,术后彗差增加小,提示应用虹膜识别技术可能术中激光切削中心定位更准确。

目录

文摘

英文文摘

1.前言

2.资料和方法

3 结果

4 讨论

5 结论

6 参考文献

综述 波前像差引导个体化角膜切削术的研究和临床应用

参考文献

个人简历

致谢