全麻复合硬膜外麻醉对老年患者单肺通气肺内分流及动脉氧合的影响

摘要

[背景与目的]
　　 开胸手术的麻醉常采用单肺通气(OLV)使两肺隔离。但是，OLV易发生低氧血症。缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV)能最低限度地减少肺内分流(Qs/Qt)及低氧血症的发生，HPV及自主调节受手术、麻醉方法及药物等多种因素的影响。硬膜外麻醉复合全麻(GEA)具有减少术中麻醉药物的用量，提供术后满意镇痛，减少胸科手术术后并发症等优点，GEA可以有效地维持病人术中循环功能的稳定，减少全麻药的用量，加快病人术后的苏醒，但硬膜外麻醉对老年患者单肺通气期间是否扩张肺血管，减轻肺血管收缩，削弱HPV机制而导致Qs/Qt改变尚不清楚，对动脉氧合的影响亦无定论，且硬膜外麻醉中应用不同浓度利多卡因对HPV的影响亦需进一步探讨。故本研究通过对老年患者分别采用单纯全麻及全麻复合不同浓度利多卡因硬膜外麻醉，观察不同麻醉方案对单肺通气(OLV)期间肺内分流率和动脉氧合的影响，探讨应用于老年患者的安全性，以期更好地指导临床麻醉。
　　 [资料与方法]
　　 1.研究对象和分组
　　 选取老年开胸手术患者135例，按照随机数字表法分为三组:全麻组（S组）、全麻复合1.0％利多卡因硬膜外麻醉组（L1.0组）、全麻复合1.5％利多卡因硬膜外麻醉组（L1.5组），每组各45例。
　　 2.麻醉方法
　　 L1.0组、L1.5组行T5～6或T4～5间隙硬膜外穿刺，注入2％利多卡因3ml，待平面确定5分钟后行全麻诱导。行右颈内静脉穿刺置中心静脉导管，全麻诱导药物选用丙泊酚1.5～2.0mg/kg、舒芬太尼0.5μ g/kg、维库溴铵0.1mg/kg。静脉快速诱导后插入双腔支气管导管(F37～39)，连接麻醉机对呼吸进行控制。麻醉维持期间通过微量泵泵入异丙酚3.6～6.6mg/kg/h以镇静。待手术开始后，L1.0组给予1.0％利多卡因5ml，L1.5组给予1.5％利多卡因5ml。术中持续微量泵泵入4～6ml/h。术中根据血压心率调整异丙酚用量，必要时单次静注维库溴铵0.05mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg以维持肌松。S组右颈内静脉穿刺、全麻诱导及维持同上述两组。
　　 3.监测指标
　　 术中持续监测下列指标:心电图(ECG)、心率、血压、MAP、中心静脉压(CVP)、PETCO2、SpO2、潮气量(VT)、FIO2、平均气道压力(Paw)、脑电双频指数(BIS)。选择麻醉前（清醒仰卧自主呼吸空气）(T1)、双肺通气15min(T2)、OLV15min(T3)、OLV45min(T4)四个时间点，采桡动脉和混合静脉血各1.5ml，进行血气分析。肺内分流率(Qs/Qt)通过下列公式计算得出:
　　 ①Qs/Qt=（Cc'(0)2-CaO2）/(Cc'(0)2-CvO2)×100％;
　　 ②Cc'(0)2=(Hb×1.31×SaO2)+(149-PaCO2/0.8)×0.003;
　　 ③CaO2=(Hb×1.34) SaO2+(PaO2×0.0031);
　　 ④CvO2=(Hb×1.34)SvO2+(PvO2×0.0031)。
　　 [结果]
　　 1.L1.5组与S组比较，TLV15min，两组PaO2及Qs/Qt值无显著性差异(P均＞0.05)，OLV15min、OLV45min，PaO2下降(P＜0.05)，Qs/Qt值升高(P＜0.05)。L1.0组与S组比较，各时间点PaO2及Qs/Qt值差异均无统计学意义(P均＞0.05)。L1.0组与L1.5组比较，TLV15min，两组无显著性差异(P＞0.05);OLV15min、OLV45min，PaO2值L1.0组高于L1.5组，Qs/Qt值L1.0组低于L1.5组（P均＜0.05）。
　　 2.术中L1.0组与L1.5组病人MAP和平均心率(HR)较S组低(P＜0.05)，且较麻醉前低(P＜0.05)。术中各时间点L1.5组MAP、HR均低于L1.0组(P＜0.05)。术中各组各时间点PaCO2均较术前降低(P＜0.05);术中同一时间点PaCO2及Paw组间比较，均无显著性差异（P均＞0.05）。见表4。
　　 3.应用机械通气后，三组SaO2、SvO2、PvO2均较术前升高（P＜0.05，或P＜0.01）;OLV15min及OLV45min，L1.5组PvO2、SvO2值较本组TLV15min显著降低(P均＜0.05)，且显著低于S组与L1.0组（P均＜0.05），而S组与L1.0组PvO2、SvO2值比较各时间点均无显著差异（P均＞0.05）。PvCO2、PH值两项指标麻醉前后各时间点各组间比较，均无显著差异（P均＞0.05）。
　　 4.L1.5组与L1.0组患者麻醉中使用舒芬太尼、异丙酚、维库溴铵、丙泊酚的剂量均低于S组（P均＜0.05）。L1.5组与L1.0组之间，无显著差异(P＞0.05)。
　　 5.L1.0组与L1.5组在拔管时间、苏醒时间及拔管时躁动发生率方面均优于S组(P＜0.05)，L1.0组与L1.5组之间比较则无显著性差异(P＞0.05)。三组患者均未发生插管反应、寒颤、肌肉僵硬、躁动、眩晕等不良反应。
　　 [结论]
　　 1.全麻复合高浓度(1.5％)利多卡因硬膜外麻醉在老年胸科手术患者单肺通气期间使肺内分流升高，动脉氧合降低。
　　 2.全麻复合低浓度(1.0％)利多卡因硬膜外麻醉在老年胸科手术患者单肺通气期间对肺内分流及动脉氧合无显著影响。
　　 3.全麻复合低浓度(1.0％)利多卡因硬膜外麻醉对老年胸科手术患者更加安全可靠，值得临床推广。

目录

声明

摘要

前言

资料与方法

1 一般资料

2 主要材料与试剂

3 麻醉方法

4 监测指标及计算公式

5 统计学分析

结果

1 各时点血流动力学及动脉血气参数变化三组间比较

2 三组患者麻醉药物用量比较

3 术中一般情况比较

4 清醒及拔管时间比较

5 不良反应

讨论

1．OLV期间HPV对肺内分流及动脉氧合的影响

2．时间点选择依据及利多卡因浓度分组依据

3．研究结果分析

结论

参考文献

综述

个人简历

致谢