凝血功能与危重症患者预后的相关性研究

摘要

目的和背景:
　　凝血功能紊乱是重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）中常见现象。由于创伤、感染、休克等各种原因，危重患者易出现血管内皮损伤，继发炎症反应失控，凝血系统激活引起纤维蛋白沉积在各种器官，引起各脏器缺血和坏死，还可激活白细胞、血小板上的受体，导致血小板活化、血管细胞活化，从而引起白细胞活化，刺激血管内皮产生炎症介质，这些炎症介质激活提高凝血和纤维蛋白形成，从而导致重要脏器缺血性损害和系统性炎症反应引起凝血系统紊乱、纤维蛋白沉积、微血栓形成。炎症反应与凝血系统“交叉对话”，互相激活，互相影响。由于创伤、感染等各种原因造成生命或器官功能立即出现短暂或较长期的病理生理障碍,需要立即进行有效的气道管理、呼吸循环支持、脑功能复苏以及纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。因多重打击，危重患者死亡率较高，有研究显示住院天数超过3天者死亡率接近35％。有些患者症状不严重，但病情发展迅速，易被忽视，为防止潜在的危重病患者病情迅速恶化，了解危重患者临床预后迫切需要，评估危重患者疾病严重程度和预后、识别死亡风险危险因素对临床医生有很大价值。APACHEII评分常被用作评估危重患者死亡率，其分值与危重疾病患者的预后呈正相关，随着评分升高，预后逐渐变差，死亡可能性越大。然而它相对复杂，评分指标多，主观性大，对个体死亡预测有一定偏差。所有危重患者尤其是合并MODS的患者几乎均存在凝血功能紊乱，包括促凝因子活性增加、纤溶系统受抑、抗凝血因子活性下降等，严重凝血系统激活最终引起凝血因子消耗和出血倾向，导致弥漫性血管内凝血（DIC）发生，是临床常见急危重出血综合征。凝血功能紊乱不仅是危重患者出现多器功能障综合征的表现，更是其重要的触发因素，不仅贯穿于重症患者整个病理过程，也是危重疾病发生和发展主要因素之一，凝血指标在临床检测上相对快速、方便，然而目前单个凝血指标异常尤其是 D-二聚体异常是否能预测危重症患者的预后还不太明确。为进一步明确危重患者中凝血功能紊乱发生率及其与危重患者预后相关关系，本文通过观察危重症患者入院后24小时内凝血指标；探讨凝血功能对危重症患者预后的判断价值。
　　方法:
　　选取2013年1月至2013年12月郑州大学第一附属医院综合ICU住院患者940例，其中男性577例，女性363例，年龄平均（53.25±19.49）岁，排除预先使用抗凝剂如口服华法林、鼠药中毒者。记录患者入院24 h内的血凝试验及其他相关临床资料。按出院时结局分为存活组及死亡组。存活组包括799例，死亡组共计141例，应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。连续性数据变量以均数±标准差（x±S）表示，分类数据用百分率表示。根据方差是否齐性选择应用t检验或者校正t检验，如不满足方差齐性则应用非参数检验。多因素分析应用logistic回归分析；计算优势比（odds ratio，OR）及95%可信区间（95%CI）。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
　　结果:
　　1.单因素分析显示：死亡组141例，占收录患者总数的15%，其中男性90例，女性51例，平均年龄58.04±18.17岁，研究危重患者所有参数中死亡组患者年龄、血小板、PCT、血糖、乳酸水平、ALT、AST、白蛋白、D-二聚体、PT、FIB、APACHEII评分均比生存组偏高，差异具有统计学意义（P<0.05），是患者死亡的危险因素，而生存组与死亡组患者的性别、血钠、直接胆红素、间接胆红素、肌酐、BNP。肌钙蛋白、APTT、TT之间差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.多因素logistic回归结果显示：以患者出院结局为因变量，考虑APACHEII评分主观性因素较大，多因素分析时予以剔除，将年龄、PLT、PCT、血糖、乳酸水平、ALT、白蛋白、D-二聚体、PT、FIB作协变量，进行logistic逐步回归分析。结果显示，与危重患者死亡有关的危险因子是：D-二聚体（OR=1.021，95%CI：1.002-1.04，P=0.032）、乳酸（OR=1.144，95%CI：1.037-1.262，P=0.007）。
　　结论:
　　1.凝血功能异常与危重患者预后有关，死亡组患者，PT、APTT延长。
　　2.随着血清D-二聚体水平升高，患者预后越差，死亡风险越高。
　　3.血清D-二聚体水平水平是危重患者死亡的独立危险指标，可反映其病情严重程度及预后。

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引言

1 资料与方法

1.1 研究对象：

1.2 纳入与剔除标准：

1.3 分组：

1.4 数据收集：

1.5 凝血指标检测：

1.6 统计学方法：

2 结果

2.1 危重症患者临床资料单因素分析结果显示：

2.2 危重患者预后危险因素多因素Logistic回归分析结果:

2.3 凝血指标与APACHEII评分的相关性结果示：

3 讨论

3.1 危重患者的凝血、纤溶系统平衡紊乱发生机制

3.2 凝血功能与危重患者死亡预后预测价值

3.3 乳酸与患者预后的影响

4 结论

参考文献

综述： 危重患者与凝血功能异常

个人简历及研究生期间发表论文及获奖情况

致谢