不同介入性血运重建对多支病变患者生活质量影响的真实世界研究

摘要

冠心病作为全球致死率、致残率最高的疾病，一直是政府、医务人员及广大患者都极为关注的问题。冠状动脉多支病变患者，由于冠状动脉病变支数多、范围广、缺血心肌面积大，侧枝循环不能有效形成，心肌严重供血不足，患者容易诱发心绞痛、心肌梗死、劳力性呼吸困难及端坐呼吸等，活动耐量严重下降，往往无法正常工作和生活，心理压力、社会压力不断加剧，再加之长期用药造成的经济压力不但使患者在躯体上饱受折磨，而且在精神上也要同时遭受难以承受的痛苦。目前阶段，我国针对冠状动脉多支病变治疗的大量研究，多侧重于对冠脉严重供血不足导致的临床事件的观察，如主要不良心脑血管事件的发生率等，但较少关注患者在治疗过程中的个人感受，以及庞大的医疗费用对多支病变患者造成的巨大精神压力问题。可见，以临床终点作为标准来评价这种疾病目前的治疗措施孰优孰略，很难达到客观、全面。当前中外大量学者的主要研究多数侧重于治疗措施对多支病变患者临床预后疗效的分析对比，往往忽视了血运重建措施对患者本人生活质量的变化。因此当前阶段，将冠状动脉多支病变患者不同血运重建措施对比研究的关注点逐步转向如何提升患者生活质量显得尤为必要和重要。
　　近年来随着冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）技术的飞速发展和介入器械不断得到完善，药物洗脱支架时代 PCI术后再狭窄率显著下降，大大改善了多支病变患者的治疗环境。相关统计数据显示，我国冠脉介入治疗年手术量呈现出不断上升的趋势，在冠脉介入治疗发展速度突飞猛进的条件下，如何保证多支病变介入治疗措施安全、有效并获得较高的经济-效益比值成为改善患者临床预后和生活质量的重要组成部分。然而我们还要重视的是无论治疗策略无论如何完美，由于冠脉多支病变本身存在严重钙化、迂曲、血管管腔纤细、缺乏有效侧枝循环等以及慢性长期闭塞病变等诸多复杂问题，即使血运重建策略顺利实施，术中、术后仍有可能出现慢血流、无复流、夹层、冠脉穿孔、心包积液甚至心跳骤停、猝死等，对多支病变患者的临床预后和生活质量造成很大影响。冠状动脉多支病变介入治疗策略中，完全性血运重建和不完全性血运重建各有利弊，一直是研究的热点。目前关于这两种血运重建方式的对比研究较多，但大多以临床事件为研究终点且多来自于欧美国家的大规模临床研究中心，而在我国由于经济发展水平、医疗资源分布的不平衡，使得血运重建方式的选择存在着明显的地域性差异。根据我国国民经济发展计划，国家加大城镇化发展力度，并采取多种措施协调区域间经济发展，目前阶段，经济发展过程中，提升居民质量已经成为主要发展目标之一。分析冠状动脉多支病变治疗策略的执行情况、效果及其影响因素，针对这些问题采取针对性措施，对各地区具体实施情况加以了解，分析评价不同治疗策略对患者生活质量的影响，与我国国情相结合建立完善的风险评估模型，加以实践优化资源配置，将对努力改善冠状动脉多支病变患者血运重建术后生活质量提供重要的临床依据。真实世界中冠状动脉多支病变患者的生活质量如何？影响其生活质量的因素有哪些？完全性血运重建和不完全性血运重建对冠状动脉多支病变患者 PCI术后生活质量的影响有何不同？本研究主要对本院冠状动脉多支病变患者术前术后生活质量进行了比较分析，主要目的是为了分析现实世界中的冠状动脉多支病变患者不同血运重建方式与患者生活质量之间的关联性。
　　方法：
　　1、对入院后经选择性冠状动脉造影确诊为冠状动脉多支病变的患者根据住院的日期进行连续性入选并登记基本信息，对基线资料进行问卷调查和提取，包括人口学特征、临床情况和两组患者术前生活质量得分。对两组不同血运重建方式患者术前基本资料及影响冠脉多支病变患者生活质量的因素进行统计学分析。
　　2、在多部位定量冠状动脉造影结果基础上对冠状动脉多支病变特点进行评估，结合本地区实际技术水平和医疗条件，向患者及家属详细解释病情，依据其自身自身意愿和经济条件分别采用完全性和不完全性血运重建两种不同冠脉介入治疗策略。对于选择完全性血运重建的患者（n=103），冠脉造影显示全部参考直径在2mm以上并且狭窄程度在75％以上的病变血管均接受冠脉介入治疗，术后全部主要冠状动脉（含分支）均无75%以上的残余狭窄；对于选择不完全性血运重建组的患者（n=107)，冠脉介入治疗术后尚存在至少1支或1支以上直径在2mm以上的冠状动脉及其分支血管存在75%以上的残余狭窄。采用SF-36生活质量调查表,通过院内随访、门诊随访及电话随访方式对对两组患者术前、术后1月及术后1年生活质量进行定期随访。
　　3、两组患者术后均常规接受双联抗血小板治疗及他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物优化治疗，在术前、术后1月及1年三个时间段分别使用Morisky标准调查问卷对患者进行随访调查，对两组患者的服药依从性进行对比分析。
　　结果：
　　第一部分：冠脉多支病变患者生活质量影响因素的横断面调查
　　1、两组冠状动脉多支病变患者的基线资料（主要包括人口学特征、临床特征和生活质量得分）经比较分析其差异无统计学意义。
　　2、单因素分析显示：人口学资料方面对冠状动脉多支病变患者生活质量产生影响并显示出统计学意义的有下述因素：性别因素、患者年龄、受教育程度、劳动性质、经济收入、婚姻情况、儿女情况、医保支付形式等；而临床特征方面对冠状动脉多支病变患者生活质量产生影响并显示出统计学意义的有下述因素：高血压、糖尿病、高脂血症三种病史，SYNTAX积分达到33分及以上，左室射血分数≤35%，体重指数≥25，临床诊断类型以及吸烟史。
　　3、多因素Logistic回归分析结果表明：人口学特征方面：性别因素、患者年龄、受教育程度、劳动性质、经济收入、婚姻情况、儿女情况、医保支付形式等，以及临床特征方面：高血压、糖尿病、高脂血症三种病史，SYNTAX积分达到33分及以上，左室射血分数≤35%，体重指数≥25，临床诊断类型以及吸烟史因素都是影响冠脉多支病变患者生活质量的独立危险因素，其中年龄因素、体重指数、SYNTAX积分为负性相关，而患者的左室射血分数，经济收入，受教育程度则与生活质量得分成正相关。
　　第二部分：两种血运重建方式对冠脉多支病变患者生活质量的影响
　　1、组间比较：除总体健康维度外，两种血运不同重建组在其余7个维度的生活质量得分均存在显著差异(P＜0.05)。接受完全性血运重建方式的患者，在下述七个维度：机体疼痛维度、生命力维度、心理健康维度、躯体功能度、躯体角色维度、社会功能维度、情感角色维度的得分高于接受不完全性血运重建组的患者；而其中下述三个维度：躯体功能维度、机体疼痛维度、心理健康维度的得分表现尤其显著(P＜0.001)；两组患者在术前、术中1月、术后1年各维度评分差异有统计学意义(P＜0.05)，术后1月、术后1年两个时间点的得分与术前对比都得到了显著提高；时间和分组之间有交互作用，当时间逐步推移时，接受完全性血运重建的患者和接受不完全性血运重建组的患者生活质量得分虽然都有提高，但其提高的幅度两组间有所不同。
　　2、组内对比：完全性血运重建组的患者和接受不完全性血运重建的患者分别进行组内比较，结果如下：除总体健康维度外，两组患者在其余七个维度的生活质量评分在冠脉介入术后1月、术后1年与术前相比均存在差异有统计学意义的明显升高(P＜0.05)；但冠脉介入术后1年和术后1月相比，生活质量得分虽有所升高但差别无统计学意义(P>0.05)。
　　第三部分：服药依从性调查
　　1、两组患者服药依从性组间对比：两组患者虽接受不同血运重建方式，但冠脉介入术后1月和术后1年的服药依从性差异无统计学意义（P＞0.05）；
　　2、两组患者服药依从性组内对比：两组患者在冠脉介入术后1年的服药依从性与术后1月相比均有所下降，但其差别无统计学意义（P＞0.05）。
　　结论：
　　1、性别因素、患者年龄、受教育程度、劳动性质、经济收入、婚姻情况、儿女情况、医保支付形式、高血压、糖尿病、高脂血症三种病史，SYNTAX积分达到33分及以上，左室射血分数≤35%，体重指数≥25，临床诊断类型以及吸烟史因素都是影响冠脉多支病变患者生活质量的独立危险因素，其中年龄因素、体重指数、SYNTAX积分为负性相关，而患者的左室射血分数，经济收入，受教育程度则与生活质量得分成正相关，重点关注、积极控制将有助于改善冠状动脉多支病变患者生活质量。
　　2、完全性血运重建和不完全性血运重建作为两种不同介入性血运重建方式均可明显提高两组患者术后1月和术后1年的生活质量，接受完全性血运重建方式的患者生活质量的提高程度大于接受不完全性血运重建方式的患者。
　　3、完全性血运重建和不完全性血运重建方式对患者冠脉介入术后的服药依从性无明显影响，两组患者术后1年服药依从性均低于术后1月，虽然其差别并无统计学意义，但提示医护人员应对 PCI术后患者长期坚持随访并进行冠状动脉多支病变二级预防相关知识的健康教育。

目录

声明

英文缩略词一览表

前言

对象与方法

1 研究对象

2 诊断标准和排除标准

3 研究方法

4 统计学分析

结果

1 冠脉多支病变患者基线资料及生活质量影响因素的横断面调查结果

2 不同介入性血运重建方式对冠脉多支病变患者生活质量影响的比较

3 两组患者术后服药依从性的比较

讨论

1 冠脉多支病变患者生活质量的影响因素

2 两组患者术前及术后1月、1年生活质量的比较

3 服药依从性调查

4 真实世界研究

结论

参考文献

综述:真实世界中不同血运重建方式对冠脉多支病变患者影响的研究进展

个人简历、在学期间发表学术论文

致谢