肠脂肪酸结合蛋白和D-乳酸在肺炎合并胃肠功能损伤患儿血清中的变化及意义

摘要

研究背景和目的：
　　肺炎（pneumonia）是儿童时期最常见的呼吸道感染性疾病，重症肺炎患儿常合并胃肠功能障碍，出现肠道内毒素吸收、细菌移位等使病情恶化，在肺炎导致的多器官损伤、衰竭的发生发展中占重要地位。目前胃肠功能障碍仍缺乏统一的诊断标准，当临床上出现高度腹胀、肠鸣音减弱或消失、消化道出血等表现时多提示病情已处于晚期，失去了最佳的抢救时机。2012年欧洲重症医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）发布了关于急性胃肠损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）的分级标准，根据胃肠功能障碍的临床表现和对患者整体病情的影响将急性胃肠损伤分为4级，级别越高提示胃肠功能损害的临床症状越重，但临床医生的主观因素对此分级方法影响较大，故寻找客观的生物学标志对于早期诊断胃肠功能障碍具有重要意义。肠脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，IFABP）是仅存在于成熟的小肠粘膜微绒毛顶端的一种低分子蛋白物质，当机体受到各种创伤导致胃肠粘膜发生缺血缺氧，肠屏障功能受损，肠上皮细胞失去了正常的排列极性，细胞表面骨架重排，从而使肠上皮细胞膜的完整性遭到破坏，胃肠粘膜的通透性增加，其内的肠脂肪酸结合蛋白即可通过受损的肠粘膜进入血液循环，因此可以将其作为评价肠缺血早期的敏感指标。D-乳酸（D-lactic acid，D-LAC）是由肠道细菌分解所产生的特有产物，由于人体内只有胃肠道细菌产生 D-乳酸，机体也无可以将其快速清除掉的酶系统，所以 D-乳酸的产生几乎全部来源于胃肠组织。正常情况下，机体因为有肠粘膜屏障可以过滤大分子物质，所以 D-乳酸几乎不能够进入血液循环，而一旦肠粘膜受损，肠屏障功能遭到破坏便不能再继续阻止大分子物质进入血液循环，因此肠道内细菌裂解产生的D-乳酸即可通过通透性增高的肠粘膜释放入血，所以检测血清中 D-乳酸的水平也可以用来评估肠粘膜屏障功能受损的严重程度。目前国内外已报道血清肠脂肪酸结合蛋白和D-乳酸与成人多发伤、重症肺炎、重症胰腺炎、脓毒血症等的胃肠功能损伤及预后密切相关，但在儿童肺炎的研究中并不多见，且鉴于肠脂肪酸结合蛋白具有较高的敏感性，而D-乳酸的特异性较强，故本研究通过检测肺炎患儿入院时及入院第3d血清肠脂肪酸结合蛋白和D-乳酸水平的变化，通过小儿危重病例评分（pediatric critical illness score，PCIS）评价肺炎患儿病情的严重程度，通过AGI分级评估肺炎患儿合并胃肠功能损伤临床症状的严重度，并分析肠脂肪酸结合蛋白和D-乳酸与小儿危重病例评分及 AGI分级的相关性，从而探讨肺炎患儿血清中肠脂肪酸结合蛋白和D-乳酸的变化和临床意义及其与胃肠功能损伤的关系。
　　研究对象和方法：
　　1.选择2015年1月至2015年10月至郑州大学第一附属医院小儿内科及儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）确诊的肺炎患儿82例，根据中华医学会儿科学分会呼吸学组2013年修订的《儿童社区获得性肺炎管理指南》将肺炎患儿分为轻症肺炎组和重症肺炎组，重症肺炎组按小儿危重病例评分分值分为非危重组和危重组。根据有无胃肠功能损伤的临床表现及对整体病情的影响对重症肺炎组患儿进行 AGI分级，采用2012年欧洲危重病医学会（ESICM）发布的关于急性胃肠损伤的分级标准进行分组。排除标准：①合并免疫功能缺陷病或者免疫抑制(如血液系统疾病、化疗后骨髓抑制等)的患儿；②合并其他系统感染性疾病的患儿，如中枢神经系统感染、泌尿系统感染等；③合并胃肠道疾病的患儿；④近1月内长期应用抗生素、微生态制剂、激素等药物的患儿；⑤7d内接受过外科手术或者遭受严重创伤的患儿；⑥入院后3d内死亡或者放弃治疗的患儿。同期选取本院健康体检儿童30例作为对照组。
　　2.取各组肺炎患儿入院时和入院后第3d的血清学标本，对照组同样留取血清学标本。采用美国 BD公司的黄色 SST真空采血管留取外周血3ml，以3000r/min的速率离心10min后分离血清，取2ml上清液置于干燥EP管中并置于-80℃冰箱中保存待检。
　　3.采用美国 R﹠D公司提供的酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒测定肺炎患儿入院时及入院第3d的血清肠脂肪酸结合蛋白浓度。
　　4.采用改良酶联紫外分光光度法检测，使用Beckman Du7紫外分光光度计在340nm处测定样品管吸光度（A）值，根据标准管A值计算肺炎患儿入院时及入院第3d D-乳酸浓度。
　　5.对重症肺炎患儿血清肠脂肪酸结合蛋白及 D-乳酸分别与 AGI分级和小儿危重病例评分进行相关性分析。
　　6.采用SPSS21.0软件进行数据分析和处理，对所有数据均先进行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布和方差齐的计量资料以均数±标准差（x+s）表示，两两比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M(QL,QU)]表示，采用秩和检验；计数资料以例数表示，两组间比较采用?2检验。相关性分析采用Pearson相关或Spearman秩相关分析。P<0.05为差异具有统计学意义。
　　结果：
　　1.一般资料比较：最终共82例患儿进入统计分析，其中轻症肺炎34例，男性20例，女性14例，中位年龄3.00（2.44,3.23）岁；重症肺炎48例，男性24例，女性24例，中位年龄3.00（2.51,3.49）岁。根据小儿危重病例评分将重症肺炎患儿分为非危重组25例，男性13例，女性12例，中位年龄3.00（2.42，3.58）岁；危重组23例，男性11例，女性12例，中位年龄3.00（2.09，3.21）岁。重症肺炎患儿AGI分级：1级12例，2级14例，3级16例，4级6例。健康对照组30例，其中男性14例，女性16例，平均年龄（3.26±1.37）岁。各组间年龄、性别比较差异无统计学意义（均P>0.05）。
　　2.各组间血清肠脂肪酸结合蛋白浓度比较：（1）轻症肺炎组和重症肺炎组患儿入院时和入院第3d血清肠脂肪酸结合蛋白浓度均高于健康对照组（F=339.288、F=168.348、均 P<0.01），且各组间两两比较均具有统计学意义（P<0.01）。（2）根据PCIS重症肺炎患儿中危重组入院时及入院第3d血清肠脂肪酸结合蛋白浓度明显高于非危重组（t=-0.600、t=-4.487、均P<0.01）。（3）根据患儿 AGI分级，AGI1～4级组血清肠脂肪酸结合蛋白均高于健康对照组（F=55.361、F=16.466、均P<0.01），且不同AGI分级组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.01）。
　　3.各组间血清D-乳酸浓度比较：（1）轻症肺炎组和重症肺炎组患儿入院时及入院第3d血清 D-乳酸浓度均高于健康对照组（F=221.910、F=115.075、均P<0.01），且各组间两两比较均具有统计学意义（P<0.01）。（2）根据PCIS重症肺炎患儿中危重组入院时及入院第3d血清D-乳酸明显高于非危重组（t=-8.100、t=-5.284、均P<0.01）。（3）根据患儿AGI分级，AGI1～4级组患儿血清D-乳酸均高于健康对照组（F=64.165、F=13.036、均P<0.01），且不同AGI分级组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.01）。
　　4.相关性分析：重症肺炎患儿入院时及入院第3d血清肠脂肪酸结合蛋白和小儿危重病例评分呈负相关（r值分别为-0.950和-0.883、均P<0.01）；与AGI分级呈正相关（r值分别为0.901和0.735、均P<0.01）。重症肺炎患儿入院时及入院第3d血清 D-乳酸与小儿危重病例评分也呈负相关（r值分别为-0.868和-0.844、均P<0.01），与AGI分级呈正相关（r值分别为0.916和0.797、均P<0.01）。
　　结论：
　　1.肺炎患儿病情越重，合并胃肠功能损伤越严重。
　　2.血清IFABP和D-LAC可以作为评价肺炎患儿病情严重程度和早期发现胃肠功能损伤灵敏且特异的生化指标。

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引言

材料和方法

1 材料

1.1 研究对象与分组

1.2 主要试剂和仪器

2 实验方法

2.1 标本的收集与处理

2.2 血清肠脂肪酸结合蛋白水平的检测

2.3 血清 D-乳酸水平的检测

3 统计学分析

结果

1 一般资料的比较

2 各组间血清肠脂肪酸结合蛋白浓度的比较

2.1 轻症肺炎组和重症肺炎组血清肠脂肪酸结合蛋白浓度比较

2.2 重症肺炎患儿不同PCIS分组血清肠脂肪酸结合蛋白浓度比较

2.3 重症肺炎患儿不同AGI分级组血清肠脂肪酸结合蛋白浓度比较

3 各组间血清D-乳酸浓度的比较

3.1 轻症肺炎组和重症肺炎组血清D-乳酸浓度比较

3.2 重症肺炎患儿不同PCIS分组血清D-乳酸浓度比较

3.3 重症肺炎患儿不同AGI分级组血清D-乳酸浓度比较

4 相关性分析

讨论

结论

附表与附图

参考文献

综述: 危重症患儿胃肠功能障碍的诊断与治疗

个人简历

致谢