D-二聚体与胃肠外科术后下肢深静脉血栓进展及致死性肺栓塞临床分析

摘要

目的：
　　静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，DVT与PE是同一种疾病在不同阶段及不同部位的两种不同的临床表现，二者统称为VTE。其中下肢DVT是手术期常见并发症，术后血栓发生时间早、以肌间小静脉血栓为主且易进展为大静脉血栓是胃肠外科围手术期下肢DVT的主要特点。虽然肌间静脉血栓脱落鲜有引起肺栓塞的报道，但当其进展为大静脉血栓时，致死性肺栓塞发生的风险明显增加。因此筛选一种简便快捷的临床指标监测指标显得尤为重要。
　　D-二聚体是作为纤溶亢进时的特有产物，其升高可反映血栓形成。既往研究证实其是血栓类疾病发生时的敏感指标，但目前研究其与血栓进展的相关性以及血栓进展期间的变化甚少。
　　PE是循环系统内，血栓栓子形成或脱落堵塞肺动脉或其分支而引起的循环障碍的一类综合症。其临床表现复杂多样、病情进展快、误诊率高、致死率高，严重威胁着患者的生命安全同时也是发生医患矛盾高危疾病。因此筛选出高危死亡风险病人，及时规范治疗降低肺栓塞死亡率仍是临床亟待解决的问题。
　　本次研究在胃肠外科术后下肢DVT形成的危险因素基础上进一步分析肌间静脉血栓进展的危险因素。筛选出简便易监测的临床指标，以此降低术后肺栓塞的发生率及推进本专科加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的发展奠定基础。同时通过研究急性肺栓塞的临床特点及死亡危险因素，从而提高急性肺栓塞的诊治效果，降低死亡率，并为各专科PE的防治提供参考依据。
　　方法：
　　1.应用彩色多普勒超声动态监测郑州大学第一附属医院2014年11月至2016年8月胃肠外科收治的所有手术患者围手术期的下肢静脉血栓的形成及进展情况。共97例患者符合入组标准。根据是否发生下肢DVT及进展分为血栓进展组及非进展组。统计入组患者年龄、BMI、是否肿瘤、是否发生术后感染情况，分别于术前1天，术后第1天，术后第3天清晨测定D-二聚体水平，并分析其与栓进展关系。采用SPSS22.0软件进行统计学分析，筛选出术后下肢DVT进展的危险因素，评价不同阶段D-聚体变化对预测下肢DVT进展的价值，并确定临界值。
　　2.回顾性分析郑州大学第一附属医院2015年1月至2015年12月全院所有经CT肺动脉造影(CTPA)确诊的PE患者临床资料。共142例患者符合入组标准。根据预后结局分为生存组与死亡组。统计入组患者相关因素指标，包括年龄、性别、基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病）、既往血管栓塞病史、卧床病史（1月内）、肿瘤病史（既往或现患）、是否合并下肢DVT、创伤/骨折病史(1月内)、是否合并感染、手术史（1月内）以及临床检验指标包括白细胞(white blood cell，WBC)、血小板(blood platelet，PLT)、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原(procalcitonin，PCT)、D-二聚体、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）等，并分析与死亡的关系。采用SPSS22.0软件进行统计学分析，筛选出死亡患者的危险因素。
　　结果：
　　1.97例胃肠道疾病手术患者围手术期发生了下肢DVT，首次诊断的血栓类型中肌间静脉血栓94例(96.9％)，腓静脉血栓3例(3.1％)，16例出现了血栓进展(16.5％)。
　　2.血栓进展发生时间，其中于术后72h复查时1例进展为胫后静脉血栓，2例腓静脉血栓，其他13例均在术后120h复查时发现血栓进展，分别是胫后静脉血栓4例，股深静脉血栓1例，腓静脉血栓3例，腘静脉血栓2例，血栓大小进展3例。余病例120h后无再发血栓进展。
　　3.单因素Logistic回归分析提示术后感染（OR=4.15，95％Cl:1.15～14.99），术后D-聚体持续升高D3（术后第3天D-二聚体水平）(OR=1.3，95％Cl:1.10～1.56)、D31（术后第3天与术前1天D-二聚体水平差值）（OR=1.2，95％Cl:1.06～1.50)、D32（术后第3天与术后第1天D-二聚体水平差值）（OR=1.36，95％Cl:1.12～1.64水平）与血栓与血栓进展呈正相关，多因素Logistic回归分析结果显示，术后D-二聚体持续升高是下肢DVT进展的独立危险因素(D3(OR=1.42，95％Cl:1.15～1.75)D32(OR=1.48,95％Cl:1.16～1.88)D31(OR=1.36,95％Cl:1.11～1.66))。
　　4.ROC曲线分析提示血浆各D-二聚体水平D32、D3、D31取最佳截断值0.87mg/L、2.26mg/L、1.65mg/L时其AUC(95％CI)分别为0.89(0.79，0.99)，0.86(0.78,0.94)，0.80(0.67，0.92)，预测下肢DVT进展的灵敏度分别为0.88、0.86、0.88，特异度为0.89、0.93，0.68。
　　5.全年经CTPA确诊的患者共计142例，其中死亡21例，死亡率14.79％，死亡患者中经CTPA确诊后生存最短时间1.6小时，最长56天，平均生存时间12.4天。
　　6.我院急性肺栓塞的科室分布不均衡，主要分布于呼吸科46例，心内科37例，ICU18例，介入科12例，心外科5例，血管外科4例，普外科4例，急诊科4例，其他科室共7例。
　　7.两组患者一般临床资料显示:感染、医师认知、D-二聚体、FIB、CRP及PCT在两组间差异有统计学差异P＜0.05，其他相关因素无统计学差异P＞0.05。
　　8.单因素Logistic回归分析提示感染（OR=2.82，95％Cl:1.07-7.4），PLT＞350(OR=8.91,95％Cl:2.92-27.16),D-二聚体(3.38-6.22)mg/L(OR=4.69,95％Cl:1.10-20.04)，D-二聚体＞6.22mg/L（OR=11.33，95％Cl:2.94-43.63），PCT＞1.27ng/ml（OR=63.52，95％Cl:7.94-508.09）可以增加急性肺栓塞患者的死亡风险，而医师认知OR=0.31(95％Cl:0.11-0.86)可以降低急性肺栓塞患者的死亡风险
　　9.当调整素年龄、性别、肿瘤、高血压、糖尿病、血栓栓塞病史、手术史、创伤/骨折、下肢DVT有无、WBC、PLT、FIB、CRP等混杂因素后Logistic回归分析结果显示，冠心病（OR=6.69，95％Cl:1.332，33.582）D-二聚体＞6.22mg/L(OR=7.398,95％Cl:1.699,32.216),PCT＞1.27ng/m1(OR=43.982,95％Cl:4.896,395.098)，可以增加急性肺栓塞患者的死亡风险。与单因素logistic回归分析相同，而医师认知（OR=0.195％Cl:0.02，0.45）可以降低急性肺栓塞患者的死亡风险。
　　结论：
　　1.术后感染、术后D-二聚体持续升高与下肢DVT进展风险呈正相关。术后D-二聚体持续升高(D32)大于0.87mg/L对于预测下肢DVT进展具有一定临床价值。
　　2.冠心病，D-二聚体＞6.22mg/L，PCT＞1.27ng/ml，是急性肺栓塞死亡风险的独立危险因素。
　　3.医师认知是降低急性肺栓塞死亡风险的保护性因素，提高临床医师对急性肺栓塞的认识是降低死亡风险的重要措施。

目录

声明

摘要

主要中英文缩略词表

前言

第一部分 D-二聚体升高临界值与胃肠外科术后下肢深静脉血栓进展的相关性研究

研究对象及方法

结果

讨论

结论

第二部分 急性肺栓塞死亡风险的临床分析

研究对象及方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述 D-二聚体测定的临床意义及研究进展

个人简历、在校期间发表的论文

致谢