BRAFV600E基因突变联合高频超声在甲状腺结节诊断中的价值

摘要

背景 甲状腺结节是临床常见疾病，近年来发病率显著升高，高频超声在随机人群中的检出率可达19%~67%，其中甲状腺癌约占5%~15%。甲状腺乳头状癌在甲状腺癌中的所占比例最高，约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。 近年来，随着对甲状腺癌遗传学分子水平发病机制研究的深入，发现甲状腺癌的发生、发展主要是基因的点突变和基因重排，而BRAFV600E基因突变是甲状腺癌最常见的突变基因，尤其是在甲状腺乳头状癌中。BRAFV600E基因在甲状腺乳头状癌中的突变率可达27%~90%，同时突变具有高度的特异性。诸多研究表明BRAFV600E基因突变也与甲状腺乳头状癌的临床病理特征及生物学行为有着密切关系，如甲状腺乳头状癌中经典型BRAFV600E基因突变率较滤泡型高，BRAFV600E基因突变更易发生甲状腺外侵犯、淋巴结转移等，因而通过分析BRAFV600E基因突变情况有助于对甲状腺乳头状癌预后的判断。高频超声以其准确率高、操作简便、经济的优势已成为临床上诊断甲状腺结节最常用的影像学方法，但单凭单一的超声征象评估恶性结节并不可靠,TI-RADS分类是对多种超声征象的综合评估，能够对甲状腺结节进行风险度分层。因而在临床诊断甲状腺结节的过程中，通过BRAFV600E基因突变检测联合TI-RADS分类可以有效提高甲状腺癌的诊断准确率，同时分析甲状腺乳头状癌中与BRAFV600E基因突变有关的临床病理特征及超声征象，能够在术前为甲状腺肿瘤诊治以及预后判断提供更多依据。 第一部分 BRAFV600E基因突变检测联合ACR TI-RADS分类对甲状腺结节诊断的效能研究 目的：比较美国放射学院甲状腺影像报告和数据系统（ACR TI-RADS）、BRAFV600E基因突变检测联合ACR TI-RADS分类在甲状腺良恶结节鉴别诊断中的价值。 方法：选取2016年11月-2017年12月在我院行高频超声检查确诊存在可疑恶性结节，后行甲状腺细针活检穿刺及BRAFV600E基因突变检测的甲状腺结节患者共计307例纳入研究，高频超声检查时记录甲状腺结节的位置、数目、大小、形态、边缘、结构、内回声水平以及局灶性强回声等超声征象，由2名高年资超声医师在不提供病理结果的情况下，对所有病例的声像图资料按照ACR TI-RADS分类进行评估。BRAFV600E基因检测根据检测结果分为突变型（有扩增信号）和野生型（无扩增信号）。以病理结果为金标准，通过构建受试者工作曲线来评价TI-RADS、BRAFV600E基因突变联合TI-RADS分类的诊断效能，并对比灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。以P＜0.05为差异有统计学意义。 结果：TI-RADS 3类、4类、5类的恶性率分别为6.25%，31.94%，84.24%。TI-RADS分类、BRAFV600E基因突变联合TI-RADS分类诊断甲状腺结节的ROC曲线下面积分别为0.792（95%可信区间：0.742~0.836）和0.835（95%可信区间：0.789~0.875），二者差异有统计学意义（Z=4.046，P=0.000）TI-RADS分类最佳截断点为TI-RADS 5类，TI-RADS分类诊断甲状腺结节的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为：87.24%、71.17%、81.43%、84.24%、75.96%；BRAFV600E基因联合TI-RADS分类诊断甲状腺结节的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为：94.89%、71.17%、86.32%、85.32%、88.76%。 结论：在实际应用中，ACR TI-RADS4类、5类的恶性风险高于指南推荐范围，临床应用时应予以关注。ACR TI-RADS分类、BRAFV600E基因突变检测联合 ACR TI-RADS分类对甲状腺结节均具有一定的诊断价值。BRAFV600E基因突变检测联合ACR TI-RADS分类的诊断效能优于单纯ACR TI-RADS分类，在临床上，对于ACR TI-RADS分类考虑存在恶性可能的结节，同时行BRAFV600E基因检测可以提高术前诊断的准确性。 第二部分 甲状腺乳头状癌BRAFV600E基因突变与临床病理特征、超声征象的相关性分析 目的：探讨甲状腺乳头状癌中BRAFV600E基因突变与临床病理特征、超声征象的相关性。 方法：选取2017年01月-2017年12月在我院行甲状腺外科手术治疗的甲状腺乳头状癌患者175例，入选病例术前均在我院行高频超声检查，且术后病理标本行BRAFV600E基因突变检测。BRAFV600E基因检测根据检测结果分为突变型（有扩增信号）和野生型（无扩增信号）,采用单因素分析比较两组间临床病理特征（包括性别、年龄、结节大小、数目、甲状腺外侵犯、颈部转移淋巴结、TNM分期）和超声征象（采用ACR TI-RADS纳入评估的五项超声征象，包括形态、结构、边缘、内回声、局灶性强回声）是否存在差异，将单因素分析显示有差异的征象再进行多元二分类Logistic回归分析，筛选与BRAFV600E基因突变显著相关的临床病理特征与超声征象。 结果：单因素分析结果显示，与甲状腺乳头状癌BRAFV600E基因突变相关的临床病理特征有：性别、甲状腺外侵犯、颈部转移淋巴结和TNM分期；超声征象有：边缘、内回声。Logistic回归分析结果显示：甲状腺外侵犯、颈部转移淋巴结、边缘与BRAFV600E基因突变显著相关。 结论：甲状腺乳头状癌BRAFV600E基因突变与临床病理特征及超声征象均具有相关性，存在甲状腺外侵犯、伴颈部转移淋巴结临床病理特征者以及高频超声扫查显示结节边缘不整者更易伴发BRAFV600E基因突变，术前高频超声检查在一定程度上可以预测BRAFV600E基因突变情况，也可作为判断甲状腺乳头状癌预后的相关因子之一，为临床诊疗提供依据，但仍需更多样本研究来证实。

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