大剂量螺内酯对严重充血性心力衰竭患者心室重构和安全性研究

摘要

目的：慢性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，因此探讨新的改善预后的措施具有重要意义。RALES试验证实，严重慢性心衰患者在常规治疗的基础上加用小剂量的螺内酯(平均26mg/d)能有效降低病死率，显著改善心功能。随着对螺内酯研究的不断深入，螺内酯有利于心衰的益处不断被发现。那末大剂量的应用螺内酯是否对心衰病人更有效?我们在临床工作中尝试着应用大剂量螺内酯(≥60mg/d)治疗严重充血性心力衰竭，取得了很好的疗效，同时发现螺内酯的副作用却没有显著的增多。本研究拟通过对比观察应用大、小剂量螺内酯分别干预用药前后各项心功能指标和电解质、肾功能指标的变化，来进一步评价大剂量螺内酯对左室重构和心肌收缩功能的影响，并对大剂量螺内酯安全应用的条件进行分析。 方法：选择我院2004-2～2005-9心内科住院治疗的收缩性心力衰竭患者108名，符合纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级且LVEF＜35％，108名患者中男性75例，女性33例，年龄30～83岁，平均59.9±12.3岁。除外急性冠脉综合征、严重恶性室性心律失常、原发性肝衰竭、恶性肿瘤及其它威胁生命的疾病、血钾＞5.0mmol/L、血肌酐＞2.5mg/dl(221μmol/L)、先天性心脏病、原发性瓣膜性心脏病、在第一剂研究药物开始应用前30天应用过其它保钾利尿剂、甲状腺功能亢进症和肺心病患者。所有患者入选前均接受常规治疗，病情稳定2周以上，采用随机数字表将受试者随机分为小剂量螺内酯组(53)例，螺内酯开始剂量为20～40mg/d，由有经验的临床医师谨慎选择药物剂量，大剂量螺内酯组(55)例，螺内酯开始剂量为60～120mg/d，大剂量组在加用螺内酯的同时适当加大利尿剂的剂量，螺内酯剂量的选择与加用利尿剂的类型与剂量由有经验的医师谨慎调整。入选患者于用药前及用药后6个月时检测各项心功能指标。入选患者分别于用药前及用药后1、2、3周和1、3、6个月检测电解质、肾功能。检测中如血钾升高(5.3mmol/L≤K+＜6.0mmol/L)，首先加大利尿剂剂量(例如：氢氯噻嗪用量加倍或加用20mg呋噻米等)，并把大剂量组螺内酯剂量减至60mg/d，小剂量组减至20mg/d，一周后复查血钾，如血钾仍然升高(5.3mmol/L≤K+＜6.0mmol/L)则继续加大利尿剂用量，直至血钾降至＜5.0mmol/L，若仍未降至＜5.0mmol/L则大剂量组螺内酯剂量减至20mg/d，小剂量组停用螺内酯。如血钾≥6.0mmol/L停用螺内酯。检测中如发现血肌酐≥221μmol/L，则把大剂量组螺内酯剂量减至60mg/d，小剂量组减至20mg/d并密切监测，如血肌酐≥353μmol/L停用螺内酯。男性患者如出现不能耐受的乳房发育、乳房疼痛，则把大剂量组螺内酯剂量减至60mg/d，小剂量组减至20mg/d。如症状无缓解停用螺内酯。女性患者如出现乳房疼痛、月经失调，则把大剂量组螺内酯剂量减至60mg/d，小剂量组减至20mg/d。如症状无缓解停用螺内酯。患者如出现严重腹泻停用螺内酯。 最终对用药情况进行统计时为了容易评估ACEI的剂量，每个病人的ACEI剂量通过ACC/AHA心衰指南中建立的指定相等的每种ACEI推荐的每天最大剂量转换成与它相等的卡托普利的毫克数，即150mg卡托普利估计与40mg依那普利、40mg福辛普利、40mg赖诺普利、40mg喹那普利、10mg雷米普利相等。 所用数据输入SPSS11.5统计软件包进行统计，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内治疗前后比较用配对t检验，计数资料采用x2检验，其他用两样本比较的wilcoxon秩和检验。P＜0.05表示统计学有显著性差异。 结果：1大剂量组螺内酯平均用量83.02±29.14mg/d；小剂量组螺内酯平均用量27.27±9.85mg/d，与RALES试验中已确证的螺内酯用量(平均26mg/d)相近，故可视为标准对照。2试验过程中，大剂量螺内酯组1例死于脑卒中，小剂量螺内酯组无死亡病例，小剂量螺内酯组失访2例，大剂量螺内酯组失访1例。3两组间治疗前基线年龄、性别、血压、心功能分级、LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI、每组中患有糖尿病的人数和血钾、血镁、血肌酐等无统计学差异(P值均＞0.05)，两组数据均衡，具有可比性。(见附表1)4两组的基线用药情况，大剂量组平均用ACEI的剂量相当于卡托普利43.3±16.7mg，小剂量组平均用ACEI的剂量相当于卡托普利46.5±20.2mg。(见附表2)两组最终的利尿剂使用情况，大剂量组平均用氢氯噻嗪36.1±13.4mg，小剂量组平均用22.8±9.3mg，两组间差异显著(P=0.001)。大剂量组有32％的病人应用呋塞米，小剂量组有7.8％的病人应用，两组间差异显著(P=0.005)。(见附表3)5大、小剂量组各有5例发生血钾升高，调整利尿剂剂量后均恢复正常。大剂量螺内酯组有5例男性患者发生乳房发育，但均可耐受，小剂量组未观察到此现象(Fisher确切概率法，P=0.038)。大剂量组有1例女性发生闭经，减螺内酯至60mg，症状缓解，小剂量组未观察到此现象。两组均没有发生严重高血钾(血钾≥6.0mmol/L)，严重肾功能损害(血肌酐≥353μmol/L)，两组患者随访期间均无严重腹泻、肿瘤发生。6六个月时，小剂量组血钾平均增加0.49mmol/L、血肌酐平均增加12.5μmol/L，大剂量组血钾平均增加0.53mmol/L、血肌酐平均增长24.4μmol/L，与治疗前相比统计学差异显著，但没有临床意义。(见附表4)7治疗6个月时，两组LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI均较治疗前有明显改善，且有统计学差异(P值均＜0.01)；两组治疗6个月时，大剂量组改善更为显著(P值均＜0.05)。(见附表5) 结论：大剂量螺内酯与小剂量相比，能更有效的逆转心室重构和提高心肌收缩功能。大剂量组严重高血钾、肾功能不全、腹泻和新发肿瘤等严重并发症与小剂量组相比没有增加。乳房发育的副作用虽有所增加，但因其能及时发现，对患者的影响较小。因此，在仔细选择病人、密切监测、应用小剂量的ACEI和适当增加利尿剂剂量的基础上，大剂量螺内酯应用于中、重度心力衰竭患者仍是安全的。

目录

摘要

前言

材料与方法

结果

附表

讨论

结论

参考文献

综述慢性心力衰竭时应用醛固酮受体拮抗剂的疗效和安全性

致谢

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