长效ACEI制剂对高血压合并腔隙性脑梗塞患者脑血管反应性的影响

摘要

目的：脑血管反应性是指在各种影响血管运动的因素作用下，脑血管可以舒张或收缩的能力。因为保持脑灌注压相对恒定是预防脑卒中的先决条件。CVR受损是缺血性卒中的独立危险因素。评价脑血管反应性，对卒中的早期预警，指导临床个体化治疗，评估卒中患者预后均有积极作用。
　　 在生理情况下，系统血压波动时，通过血管的自动调节能力能相对保持血流稳定。在病理情况下，严重的动脉闭塞性病变的患者存在脑反应性的下降或者说自动调节能力的衰竭，从而导致低灌注，已在许多研究中得到共识，更高的血压能保证脑血流。但在腔隙性脑梗塞的患者中相应的研究很少。对小血管病变的患者而言，维持多高的血压水平以保证其脑灌注量尚缺乏足够的循证医学证据。
　　 作为高血压治疗一线药物，ACEI在卒中预防中的作用不断被证实。有关ACE抑制剂与卒中一级预防的4项研究均证实，ACE抑制剂通过影响动脉粥样硬化的发病机制，如稳定内皮细胞功能，增强内源性纤维蛋白溶解，减少氧化及抑制增生和炎症反应等作用，达到有效预防卒中的目的。而且，ACEI对动脉粥样硬化的这种作用并非完全依赖于其降压作用。
　　 HOPE，SCAT，SECURE等多个试验也进一步证实，ACEI所具有的改善内皮功能、血管靶器官的保护以及对脑血流的改善作用均独立于其降压作用之外。而且，有关ACEI抑制剂与卒中二级预防的试验研究-PROGRESS试验结论问世以来，更进一步确定了ACEI在卒中预防中的地位。
　　 鉴于ACEI所独有的抑制RAS系统，激活KKS系统，进而抑制血管紧张素Ⅱ的作用，结合以往有关ACEI与脑血流动力学的实验研究结论，有理由认为ACEI药物具有改善脑血管自动调节的能力、进而改善脑血流储备，在降压同时保证脑灌注量的稳定。而且，这一作用通过PROGRESS试验的亚组分析得到证实。
　　 基于此，设计本课题，研究伴有高血压病的腔隙性脑梗塞患者是否同样具有血管调节能力的变化。并通过ACEI类药物干预，观察ACEI类药物对血管反应性的影响，以进一步评价其对血管调节能力的作用是否依赖其降压效果。
　　 方法：
　　 1、研究对象
　　 收集2008年1月～2008年12月在本院就诊的腔隙性脑梗塞患者作为研究对象。所有入组患者均通过头颅CT/MRI证实为大脑中动脉区域的腔隙性脑梗塞患者，并通过体检、既往史明确高血压病的诊断。为排除卒中急性期对血压的影响，所有被研究患者均于病后2周入组，并结合TCD和/或MRA、排除大动脉粥样硬化性血栓及脑栓塞患者。而年龄、性别匹配的无脑梗塞的单纯高血压病患者作为对照组。研究组、对照组患者入组前基础血压水平无显著差别。
　　 所有被研究患者常规记录年龄、性别、高血压、糖尿病等人口构成资料。监测并记录贝那普利干预治疗前后患者平均动脉压水平及双侧大脑中动脉的平均血流速度值和BHI值。
　　 入组标准：
　　 1）经TOAST分类明确诊断为伴有高血压的腔隙性脑梗塞患者；
　　 2）腔隙性脑梗塞病程>2周；
　　 3）口服ACEI降压药的患者经过2周洗脱期后。
　　 排除标准：
　　 1）对ACEI制剂不能耐受或属于ACEI禁忌症患者；
　　 2）血管炎、血管畸形等其他非动脉硬化引起的梗死患者及不伴HT的各种腔隙性脑梗塞患者。
　　 3）颞窗不良；
　　 4）严重的心肺疾病，肝肾功能衰竭患者，意识障碍，痴呆不能配合检查的患者；
　　 2、血压测量方法：被测者安静休息15分钟以上，取平卧位，测量血压。记录平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。
　　 3、研究方法：
　　 所有研究组患者选择长效血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利进行降压治疗。所有入组患者的血压控制在140/90 mmHg水平以下，依此调节用药剂量，尽量不合并用药，以减少合并用药的干预作用。如降压效果不满意可增加药物剂量，总疗程3个月。
　　 血管反应性的TCD监测方法：
　　 CO2反应性检测方法：受试者平卧位，待其双侧大脑中动脉血流速度恢复并平稳后，嘱其正常吸气后屏住呼吸，记录屏气前后双侧大脑中动脉血流速度曲线的变化和屏气时间；待流速恢复基础状态2～3min后，重复1次上述检查，结果存储于仪器硬盘并脱机分析。测量双侧的血流参数，包括最大流速、平均流速、搏动指数、阻力指数等，取两次测量值的平均值。屏气时间<30s者不纳入试验。
　　 观察指标：
　　 以屏气指数作为评价血管反应性的指标，BHI的计算方法。
　　 统计学处理：比较两组患者贝那普利干预前后BHI及Vr的变化。以均数±标准差表示，并行t检验；采用Pearson积差分析，分析被研究患者血管调节能力的影响因素。显著性差异水准为0.05。
　　 结果：
　　 1、入选病例的一般资料特征：
　　 满足入选标准的被研究患者共75例。4例患者由于药物不良作用-咳嗽退出试验，脑梗塞组失访2例，高血压组失访1例。纳入本研究的完整病例68例。
　　 其中，研究组患者31例，平均年龄63.32±8.39岁，其中男性25例，吸烟者16例，糖尿病者6例，高脂血症14例。
　　 单纯高血压病的对照组患者37例，平均年龄59.27±10.16岁。其中，男性30例，吸烟史20例，糖尿病患者6例，高脂血症18例。
　　 两组患者年龄，性别构成比，其基本人口构成情况无明显差异。既往吸烟史，糖尿病史，高脂血症病史比较，也无明显差异。
　　 2、脑梗塞组试验者贝那普利干预前后平均动脉压的变化：
　　 贝那普利干预治疗前平均动脉压水平为108.68±9.83mmHg，经贝那普利干预3个月后，平均动脉压水平为98.10±7.20mmHg。经配对T检验，平均动脉压水平有显著下降。
　　 3、高血压组试验者贝那普利干预前后血压水平的变化：
　　 贝那普利于预治疗前平均动脉压水平为107.30±8.74mmHg，经贝那普利干预治疗3个月后，平均动脉压水平降为93.30±10.67 mmHg。经配对T检验，与治疗前比较，有显著下降。
　　 4、腔隙性脑梗塞组试验者贝那普利干预治疗前后MCA Vm：
　　 研究组患者干预治疗前左、右侧MCA Vm分别为52.29±14.98（cm/s），49.39±11.28（cm/s），经过3个月药物干预治疗，左右侧MCA Vm分别为52.52±13.19（cm/s）、50.39±11.44（cm/s）。分别比较左右两侧MCA治疗前、后Vm，没有显示出统计学显著，由于，当血管直径衡定不变时，血流速度代表血流量。由此说明，ACEI类降压药物在降压同时不影响腔隙性脑梗塞患者的脑血流改变。
　　 5、高血压组试验者贝那普利干预治疗前后MCA Vm：
　　 对照组干预前左右侧MCA Vm分别为54.11±10.52cm/s，54.49±10.16 cm/s，经过3个月药物干预后，左右侧MCA Vm分别为54.05±10.40 cm/s，54.16±9.52 cm/s。分别比较左右两侧MCA治疗前、后Vm，没有显示出统计学显著。说明ACEI类降压药物在降压的同时不影响高血压试验者的脑血流改变。
　　 6、两组药物干预前后血管反应性变化的比较：
　　 脑梗塞组干预前左右两侧BHI值分别为：1.24±0.31，1.25±0.34；3个月干预后：左右两侧BHI值分别为：1.454±0.33，1.47±0.32；两侧分别行前后值的配对T检验，有显著性差异。说明ACEI类降压药物能显著改善脑梗塞组的BHI值，脑梗塞组的脑血管反应性得到改善。
　　 高血压组干预前左右两侧BHT值分别为：1.404±0.30，1.41±0.27；3个月干预后：左右两侧BHI值分别为：1.60±0.31，1.58±0.28；两侧分别行前后值的配对T检验，有显著性差异。说明ACEI类降压药物能显著改善高血压组的BHI值。ACEI类降压药物改善了高血压患者的血管自动调节能力。
　　 7、研究组对照组患者血管反应性变化的比较：
　　 比较两组试验者治疗前的BHI值，脑梗塞组较高血压组降低。经两组T检验，两者有显著性差异。说明腔隙性脑梗塞患者较单纯高血压病患者，血管调节能力受损更严重。
　　 8、伴或不伴腔隙性脑梗死的高血压患者血管调节能力影响因素分析：
　　 通过Pearson积差分析，评价影响血管调节能力的因素。以BHI值作为因变量、以降压治疗前后血压下降值作为自变量，通过Pearson相关分析发现，脑梗塞组患者血压下降与BHI改变无相关性；而高血压组患者血压下降值与BHI改变也无相关性。说明ACEI类降压药物能改善两组试验者的BHI值，该改善存在降压之外的作用。
　　 结论：
　　 1、伴或不伴腔隙性脑梗塞的高血压患者均存在血管调节能力的异常，结果显示ACEI能显著改善两组患者的脑血管反应性。
　　 2、单纯腔隙性脑梗塞等小血管病变患者较单纯高血压病患者有血管调节能力受损更严重。
　　 3、贝那普利治疗不影响单纯高血压病及腔隙性脑梗塞患者MCA平均血流速度，不改变脑血流量。
　　 4、贝那普利对血管调节能力的影响，有可能源于其对小血管内皮功能的改善作用，而与其降压作用无关。

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结论

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综述 ACEI制剂与脑血管反应性

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