经椎板间隙潜行减压治疗腰椎管狭窄的解剖及临床可行性研究

摘要

目的：通过对尸体腰椎模拟经椎板间隙潜行减压，从应用解剖学角度验证腰椎椎板间撑开潜行减压的可行性，并力求对该手术作进一步的完善和改进，从而为临床经椎板间隙潜行减压术治疗腰椎管狭窄提供人体解剖学实验依据。通过对经椎板间隙潜行减压术的临床指标评价并与临床常用术式、传统术式进行比较，提供该术式临床应用的可行性依据。
　　 方法：实验采用新鲜成人尸体腰椎标本（L1～S1）六具，均为意外死亡的成年男女尸体。年龄25～48岁，平均37岁。标本经摄正侧位X线片观察脊柱确无先天性畸形、骨折、脱位及严重退行性变等对脊柱稳定性有较大影响的因素后，将标本用双层塑料袋密封，置于-20℃冰箱中保存。实验前将标本从-20℃冰箱移至普通冰箱及室温下流水冲洗逐级解冻。模拟经椎板间隙撑开潜行减压术，逐层切开皮肤各层，骨膜下剥离椎旁肌肉组织，显露全部椎板及关节突关节。实验前首先消除标本本身的粘弹性后，模拟O'Leary介绍的手术方法对椎板间撑开情况及前后手术野的变化作动态测量，并测量椎板上下缘及中点椎板厚度，为潜行减压提供人体解剖学理论依据。所得数据应用x±s形式表示。应用SPSS11.0统计软件对实验数据按照配对t检验进行统计学分析（P<0.05为有显著性差异）。
　　 回顾性分析2006年4月～2007年2月期间我院手术治疗退变性腰椎管狭窄症患者89例，手术前均行腰椎过度屈伸位X线片和MRI检查，结合临床症状明确诊断并确定减压范围。89例患者中，经椎板间隙撑开潜行减压组32例，全椎板减压术组14例，PLIF术式组（Posterior Lumbar Interbody Fusion，腰椎后路椎间融合术）43例，三组患者年龄、性别、病变节段比较无统计学差异。
　　 术后89例患者全部获得1.5～2.6年术后随访，平均随访2.1年。根据日本整形外科学会（JOA）腰椎29分法对患者术前、术后三个月、术后随访一年时临床症状体征进行疗效评价，并通过影像学随访结果，了解三种不同术式对腰椎稳定性及椎旁肌损伤的影响；同时对各种术式术中患者的出血量、手术时间进行临床评价。
　　 结果：解剖学测量结果：无论是椎板的上缘还是下缘，其厚度值也大致表现出自L1-L5逐渐变薄的趋势。但统计学结果没有显示出不同节段间存在显著性差异，整个腰椎椎板上、下缘厚度值差别显著p<0.05，即椎板下缘明显厚于椎板上缘。在作椎板间撑开时，可明显观察到随着腰椎小关节间面的上、下分离，上、下椎板分别向远、近端分开，椎板间隙面积明显增加，下位神经根容易显露。将硬膜牵开后也能良好显露椎间盘，但上位神经根显露欠佳。通过切除部分椎板下缘及约50％椎板内表面并用骨刀切除少部分内侧上关节突以后，可以在一定程度上显露其神经根管第二段。腰椎间隙可以撑开0.52～1.29cm，平均0.93±0.24cm。其中L3-4和L4-5间隙最容易撑开，分别为平均1.07cm，75％和1.09cm，78％，而L5-S1间隙较难撑开，平均0.61cm，43％。与L3-4、L4-5间隙相比有明显差异，p<0.05。实验中观察到椎板间撑开后面积明显增加，扩大值分别为L3-45.8c㎡、L4-56.0c㎡、L5-S12.6c㎡。
　　 临床评价结果：后路全椎板减压组出血量为190.00±23.00ml，手术时间90.10±32.60min；经椎板间隙潜行减压术组出血量为181.00±26.00ml，手术时间98.60±25.20 min；PLIF组出血量为410.00±28.00ml，手术时间150.20±38.50min。后路全椎板减压组与经椎板间隙潜行减压组比较，在手术时间及出血量方面无显著性差异（P=0.035和P=0.017）。经椎板间隙潜行减压组与PLIF组比较有显著性差异（P=0.005和P=0.003），经椎板间隙潜行减压组在手术时间及出血量方面明显优于PLIF术组。后路全椎板减压组手术临床疗效优良率83.33％，经椎板间隙潜行减压组为86.96％，PLIF组为81.82％。三者比较无显著性差异（P=0.8792）。经椎板间隙潜行减压组在椎旁肌的萎缩程度方面，术后18个月随访显示明显优于其他两种术式。在腰椎稳定性方面，经椎板间隙潜行减压组和PLIF术组无显著性差异，二者均优于全椎板减压组。
　　 结论：1.本研究证明，经椎板间隙撑开后椎板间隙及可操作面积明显增加，能够清楚的显露受压的硬膜囊及神经根，可提供充分的减压通道。2.椎板厚度的测量证明，潜行减压椎板内壁的方法是可行的。3.经椎板间隙潜行减压术疗效优良，手术时间短，出血量少，是治疗腰椎管狭窄的最佳术式之一。4.经椎板间隙潜行减压术能在充分减压的前提下良好的保护了腰椎稳定性。

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结论

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综述 退行性腰椎管狭窄症的手术治疗进展

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