急性心肌梗死PCI术后无复流患者的血管内皮功能和炎性标记物水平对左室重构和收缩同步性的影响

摘要

急性心肌梗死（AMI）早期经皮冠脉介入治疗（PCI）及时开通梗死相关动脉（IRA），可使大多数AMI患者获得理想的再灌注疗效。但研究发现，AMI直接PCI术后，仍有10％～30％的患者发生无复流现象（NRP），由于未达到真正心肌组织水平的血流灌注，势必影响其后的左室重构（LVR）进程和心脏恶性事件（MACE）的发生，心力衰竭的发生率也将明显增加，使AMI患者PCI术后的长期预后和生活质量受到严重影响。因此如何防治PCI术后无复流的发生，仍然是AMI介入治疗领域研究的重点。在临床上对无复流的判定是预防和治疗的前提，TIMI计帧分级（TFC）以及心肌组织灌注分级（TMPG）能够反映心肌组织灌注水平，心肌呈色分级（MBG）也是一种简便、直接、有效的评价AMI-PCI后心肌再灌注的方法，目前以MBG0～1级界定为无复流的方法已为临床所接受。但迄今为止，以TMPG/MBG判断的NRP对近期和远期左室重构、心室壁瘤（LVA）形成和心室功能的影响报道较少。此外，AMI后心肌缺血坏死可导致循环中心肌坏死和炎性标记物增加，在AMI后LVR、LVA的形成和发展过程中肌钙蛋白I（cTnI）、脑钠肽（BNP）、白介素-8（IL-8）和C反应蛋白（CRP）等心肌坏死炎性标记物的水平变化反映了AMI后左心室壁瘤形成过程中心肌与血管的免疫炎症状态，以及AMI后急性心室重构过程中心室容积和压力的变化。联合检测上述炎性标记物的水平变化可能有助于预测和评价AMI患者LVR、LVA形成中患者的心室功能和预后，但与AMI-PCI后无复流患者LVR、LVA发生发展的关系尚不清楚。本研究在冠脉微创导管超选技术的支持下，应用4F造影导管于冠状动脉前降支（LAD）内注射多聚乙烯微球血悬液造成猪AMI再灌注后的NRP模型的基础上，进一步检测其血管内皮功能和炎性标记物水平状态。并通过临床AMI-PCI后无复流患者的炎性标记物水平变化，探讨其与左室重构和心室功能的关系。另一方面通过观察静脉应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂-替罗非班对AMI直接PCI后无复流患者的心肌灌注影响探讨其对左室重构的阻抑效应和对心功能的改善作用。
　　 研究内容包括以下三个部分：
　　 第一部分小型猪急性心肌梗死无复流模型的制备及其血管内皮功能和炎性标记物水平变化
　　 目的：通过约克猪冠状动脉LAD内注入微球血悬液（PMBS）制作无复流模型的方法，探讨无复流模型猪的血管内皮功能和炎性标记物水平变化。
　　 方法：19头3～5个月龄的约克猪，应用4F JL3.5、JR4.0冠脉造影导管行左、右冠状动脉造影（CAG），超选LAD间歇注入PMBS，应用可量化的TIMI血流计帧数（TFC）、心肌组织灌注分级（TMPG），评价冠脉血流状态和心肌组织灌注水平，以TIMI血流≤2级或TFC>36.2帧、TMPG≤1级作为AMI无复流模型成功标准。同时应用4F Pigtail导管行左室造影，并记录左室舒张末期压力（LVEDP）和左室收缩压（LVSP）；应用5F四腔温敏球囊漂浮导管至右室及肺动脉测量平均右房压（mRAP）、平均右室压（mRVP）、平均肺动脉压（mPAP）及肺毛细血管楔嵌压（PCWP），热稀释法测定心输出量（CO）；记录ECG及动脉血压的变化，并于无复流即刻、30min、60min、120min、180min，冠脉内抽取血液标本测定心肌坏死标记物CK-MB、TnI，一氧化氮（NO）、内皮素-1（ET-1），血小板聚集率（PAR）、假性血友病因子（vwF）、C反应蛋白（CRP）和丙二醛（MDA），并准备血清标本10ml测定白介素-8（IL-8）、P选择素（P-selecting）、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1），并行血气分析。
　　 小结：应用4F冠脉造影导管超选约克猪LAD注入PMBS，制作约克猪AMI无复流模型具有直观、闭胸低创伤性、成功率高的优点。无复流状态时心肌坏死和炎性标记物水平明显增高。
　　 第二部分急性心肌梗死PCI术后无复流患者血浆坏死炎性标记物水平变化及其与左室重构关系的研究
　　 目的：通过测定AMI-PCI无复流患者早期血浆BNP、IL-8、cTnI浓度水平变化结合同时超声心动图（UCG）心室容积、形态及功能的变化，探讨上述坏死炎症标记物在急性左室重构（LVR）形成患者血浆中的动态变化特点及其和心功能状态的关系。
　　 方法：首次急性前壁心肌梗死并于发病12h内接受直接PCI的262例患者，对于管腔开通后是否存在冠状动脉前向血流障碍（TIMI≤2级，TMPG≤1级）结果将患者分为无复流（NRP）组和正常血流组。所有受试者于发病后6h、12h、18h、24h、48h、72h采静脉血检测BNP（竞争酶联免疫分析法）、cTnI（免疫化学发光法）、IL-8（放射免疫法）；另于发病后5天、6个月采血检测BNP。所有患者于PCI完成后及术后6个月行UCG，测定左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左心室收缩末期容积指数（LVESVI）、左室射血分数（LVEF）、室壁运动记分（WMS）。随访6个月内主要恶性心脏事件（MACE，包括再梗死、梗死后心绞痛、充血性心衰、恶性心律失常、猝死）的发生率。
　　 小结：AMI-PCI后无复流患者血白细胞、中性粒细胞和C反应蛋白水平增高，心肌坏死炎症标记物BNP、cTnI、IL-8明显升高，炎症反应较强的患者更易发生无复流现象。心肌坏死标记物和心肌血管免疫炎症介质参与了AMI后LVA的形成过程，在AMI-PCI后无复流患者LVR、INA形成过程中有重要意义。
　　 第三部分围PCI手术期应用替罗非班对急性心肌梗死患者心肌血流灌注和左室重构的影响
　　 目的：探讨围：PCI手术期应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班对AMI的治疗效果及安全性，分析其对AMI患者血管再通、心肌血流灌注、血小板聚集功能、心室功能及主要恶性心脏事件（MACE）的影响。
　　 方法：发病时间在12h内入院的96例首次AMI患者，其中男性69例，女性27例，年龄41～70岁，平均58.4±12.4岁，并于发病6～12h内行急诊CAG和PCI。患者就诊后随机分为替罗非班组（44例，男性32例，女性12例，平均年龄56.7±11.4岁）和对照组（52例，男性37例，女性15例，平均年龄55.9±10.8岁）。替罗非班组首先给予负荷量盐酸替罗非班10μg/kg在3min推注完毕，继而以0.15μg/（kg·min）由微量泵持续泵入48h，同步行CAG，观察血管开通情况，血管未开通者及血管虽已开通但残余狭窄大于70％者行PCI治疗。对照组直接行CAG，病变适合者行PCI治疗。PCI过程中仅处理梗死相关血管（IRA）。PCI术前给予足量的氯吡格雷、肠溶阿司匹林及肝素治疗。采用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统（QCA）量化分析冠状动脉病变，狭窄>70％为阳性病变，观察两组间血管开通率、冠脉狭窄百分比、冠状动脉病变程度、心肌灌注分级等指标。对比分析两组PCI术前、导丝首次通过IRA及PCI术后IRA TIMI血流分级，PCI术后校正的TIMI计帧数（CTFC）及心肌灌注分级（TMPG）。在PCI术后一周和12周行UCG测定LVEF，记录住院期间MACE及出血并发症。
　　 小结：围AMI-PCI手术期应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班可改善AMI-PCI患者冠脉血流和心肌血流灌注，降低NRP发生率，阻抑左室重构，改善心室功能，并减少MACEs。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：英文缩写

引言

第一部分 小型猪急性心肌梗死无复流动物模型的制备及其血管内皮功能和炎性标记物水平

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

第二部分 急性心肌梗死PCI术后无复流患者血浆坏死炎性标记物水平变化及其与左室重构关系的研究

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

第三部分 围PCI手术期应用替罗非班对急性心肌梗死患者心肌血流灌注和左室重构的影响

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

结论

综述 急性心肌梗死再灌注治疗后无复流现象与左心室重构

致谢

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