二膦酸盐对女性类风湿关节炎患者骨代谢及骨密度影响的研究

摘要

目的:类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是最常见的炎症性自身免疫性疾病之一,可侵犯骨、关节及全身各系统,在发病以及病情发展过程中会出现关节侵蚀破坏,导致骨量丢失、骨密度(bone mineral density,BMD)下降并有可能导致骨质疏松症(osteoporosis,OP)。RA继发OP的具体机制尚未明确,在其过程中伴随的骨代谢水平的变化存在不同程度争议,治疗亦无明确的规范化标准。二膦酸盐(bisphosphonates,BPs)已作为一种新型抗RA药用于临床。本文通过分析女性RA患者骨代谢相关参数、BMD、临床指标之间的相关性并对比治疗前后各指标的变化情况,初步探寻RA发病及病情发展过程中骨代谢水平的变化、继发OP的发病机制以及Bps的治疗作用,为RA继发OP的防治提供新的理论依据。
　　 方法:RA组44例,其中按是否联合应用BPs分为BPs组和非BPs组。所有女性RA患者均符合2009年美国风湿病协会(ACR)与欧洲风湿病学会(EULAR)联合提出的RA分类标准,患者均应用一种非甾体抗炎药(NSAIDs),并合用两种改善病情的抗风湿药物(DMARDs),均未曾持续应用过糖皮质激素(glucocoaicoid,GC)、生物制剂,观察过程中上述药物的剂量不变,且不加用新的药物,疗程约9个月。对照组36例均来自女性健康体检者。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ABC-ELISA)测定RA患者外周血清中骨代谢指标的水平,包括骨形成标志物:成纤维细胞生长因子23(Fibroblast growth factor-23,FGF-23)、骨碱性磷酸酶(Bone alkalin phosphatase,BALP),骨吸收标志物:抗酒石酸酸性磷酸酶5b(Tartrate resitantacid phosphatase,TRACP-5b)、白介素-23(interleukin-23,IL-23)。采用双能X线吸收法(dual-energy X-Ray absorption-metry,DEXA)来检测患者的BMD。所有RA患者均记录发病年龄、病程(月),分别于治疗前及治疗后记录晨僵时间(分钟)、关节肿胀数、关节疼痛数、患者疼痛自主评分、ESR、CRP、RF、抗CCP、血常规、生化、免疫五项等指标,并记录治疗过程中出现的不良反应。
　　 利用SPSS13.0 for Windows统计软件进行数据分析,计量资料分析符合正态分布时采用均数土标准差(x-±s)表示,偏态分布时采用中位数、四分位数间距(M,QR)表示;符合正态分布的两组间比较采用两样本均数比较的t或t'检验,治疗前后比较采用配对t检验,偏态分布时采用非参数秩和检验的方法进行分析。计数资料组间比较利用χ2检验。利用直线相关分析的方法比较指标的相关性,P＜0.05时差异有统计学意义。
　　 结果:
　　 1 基础资料的描述:对照组36例,均为女性,平均年龄为(57.03±10.61)岁;RA组44例,均为女性,平均年龄为(53.58±7.25)岁,平均病程为(62.45±10.48)月,其中BPs组22例,平均年龄为(57.93±8.67)岁,平均病程为(68.32±11.65)月;非BPs组22例,平均年龄为(50.78±8.13)岁,平均病程为(59.31±12.48)月。对照组年龄、性别与RA组差异无统计学意义(P＞0.05),BPs组和非BPs组在年龄、病程、ESR、CRP、RF等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 2 治疗前骨密度检测情况:在44例治疗前RA患者中OP、骨量减少、骨量正常的发生率为63.64％、22.73％、13.64％;不同部位骨质疏松的发生率不同,在大转子处最高(χ2=14.29,P=0.02);治疗之前BPs组和非BPs组各部位BMD差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 3 治疗前骨代谢指标的检测情况:与对照组相比,RA患者血清中FGF-23水平下降,差异无统计学意义(t=-1.361,P=0.088),TRACP-5b、BALP、IL-23水平均显著升高,差异均有统计学意义(P＜0.05)。BPs组与非BPs组各骨代谢指标之间差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 4 治疗前后BMD变化:治疗后BPs组腰椎、大转子、股骨颈BMD与治疗前相比均有所升高,其中腰椎及大转子的升高具有统计学意义(P＜0.05);治疗后非BPs组大转子BMD降低,有统计学意义(t=-2.464,P=0.033),腰椎及转子间治疗前后变化无统计学意义(P＞0.05)。
　　 5 治疗前后骨代谢指标的变化:经过约9个月治疗后RA患者血清中BALP水平升高,有统计学意义(t=-2.874,P=0.011);TRACP-5b、IL-23、FGF-23水平均降低,除TRACP-5b外差异均有统计学意义(P＜0.05)。Bps组治疗后血清中TRACP-5b、IL-23水平、FGF-23与治疗前相比水平下降,而BALP水平升高,其差异均具有统计学意义(P＜0.05);非BPs组与治疗前相比各项骨代谢指标水平变化均并无统计学意义(P＞0.05)。
　　 为了比较不同组别治疗前后各骨代谢指标水平的变化幅度,将两组上述各组治疗前后的差值进行比较,结果显示:BPs组各项指标变化幅度都大于非BPs组,其中TRAP-5b、BALP、IL-23变化幅度具有统计学差异(P＜0.05),而FGF-23变化幅度无统计学差异(P＞0.05)。
　　 6 治疗前后临床指标的变化:RA患者治疗后RF、ESR、CRP、PLT、IgG、IgM、IgA、C3、C4、晨僵时间、DAS28等治疗后均显著降低(P＜0.05),BPs组DAS28、ESR、CRP、PLT、RF变化幅度较非BPs组大,其中DAS28、晨僵时间有统计学意义(P＜0.05)。其余临床指标治疗前后变化无统计学意义(P＞0.05)。
　　 7 BMD、骨代谢指标、临床指标的相关性:血清TRACP-5b水平分别与IL-23、RF之间呈高度正相关(P＜0.05);血清BALP水平分别与FGF-23呈负相关、与AKLP呈高度正相关(P＜0.05);FGF-23与病程、DAS28及ESR均呈负相关(P＜0.05);大转子BMD与血清中BALP水平呈负相关,与BMI呈正相关(P＜0.05);余指标之间未发现明显相关。
　　 8 不良反应:治疗过程中未出现静脉炎、皮疹、发热、黏膜溃疡、胃肠道症状等不良反应,另外在治疗过程中注意监测血尿便常规、肝肾功能等未发现特殊异常。
　　 结论:
　　 1 女性RA患者大多数存在骨量减少或OP,各部位骨量变化的情况不同,RA的各个部位都有可能会出现骨丢失。
　　 2 RA发展过程中伴随着骨代谢水平的变化,女性RA患者骨吸收与骨形成同时增强,属于高骨转换型,骨吸收增强的程度大于骨形成程度。
　　 3 RA患者BMD、骨代谢指标、临床指标之间均只有少数存在统计学上的相关性,提示RA并发OP可能是多因素长期共同作用的结果。
　　 4 BPs可以改善骨密度,降低骨转化率,主要以降低骨吸收为主,可能能促进骨形成。
　　 5 应用抗RA药物的同时联用BPs能更好的降低炎性指标,有一定的改善病情作用。

目录

文摘

英文文摘

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 类风湿关节炎相关骨质疏松的基础和临床研究进展

致谢

个人简历