去甲万古霉素封管预防重症患者中心静脉导管相关性感染的前瞻性研究

摘要

目的：留置中心静脉导管是重症监护病房(intensive care unit，ICU)中最常用的监测和治疗措施，但其同时存在发生中心静脉导管相关性感染(catheter-related infection，CRI)的风险。导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)是最常见且危害最为严重的并发症之一，从而导致患者住院时间延长、治疗费用增加，甚至病死率升高。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关性感染的发生就显得更为必要。目前多数报道显示引起CRI的主要病原菌以革兰阳性球菌为主，常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。注射用盐酸去甲万古霉素对葡萄球菌属包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐药株、各种链球菌、肺炎链球菌及肠球菌等多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用。抗生素封管通过抑制导管腔内细菌生物被膜形成、杀灭定植微生物以期达到预防作用。本研究以重症监护病房中锁骨下中心静脉置管患者为研究对象，采用去甲万古霉素与肝素盐水混合溶液封管，以导管留置时间、导管相关性感染的发生率、不良事件的发生率、导管相关性感染病例的病原菌谱为主要观察指标，评价抗生素溶液封管预防中心静脉导管相关感染的临床应用价值。
　　方法：病例选择选择2010年11月至2012年2月入住重症医学科预计锁骨下静脉置管超过48小时的患者。将入选患者随机分为两组，干预组(使用肝素盐水+去甲万古霉素混合液封管)，对照组(使用肝素盐水封管)。所有感染病例均符合美国感染疾病学会2009年制定的中心静脉导管相关感染的诊断标准。置管要求及方法：所有患者均使用艾贝尔中心静脉导管(双腔)，穿刺采用sheldinger方法穿刺置管。抗生素封管的方法：每次封管前均先用5ml生理盐水冲洗导管腔内血液，干预组使用去甲万古霉素与肝素盐水混合液(去甲万古霉素注射液500mg、肝素钠12500U加入0.9％氯化钠100m1)封管，对照组使用肝素盐水(肝素钠12500U加入0.9％氯化钠100ml)封管，均经双腔管末端各注入2.0ml，封管液每天至少在导管内保留8h。置管后观察记录导管的使用情况，包括：每日观察导管穿刺部位局部感染情况；每日导管内血栓发生情况、导管局部渗血或血肿、导管意外脱落情况；怀疑导管相关性感染时，分别留取外周静脉血和经中心静脉导管采集血液进行血培养，并拔除导管取导管尖端5cm进行细菌培养和药敏分析；患者治疗结束或导管使用结束时拔除导管，无论有无感染征象均行导管尖端(5cm)培养。所有患者分别在置管第7d、第14d、第28d、>28天详细统计导管相关性感染发生情况。细菌鉴定系统及药敏：采用API细菌鉴定系统(法国生物梅里埃公司)与kirby-Baulr纸片扩散法，参照NCCLS标准执行。
　　结果：⑴共116例完成研究，其中男性64例，女性52例。干预组入选56例，对照组入选60例，两组患者的年龄、性别、APACHE-Ⅱ评分、全身使用抗生素及免疫抑制剂、使用血管活性药物、肠外营养、机械通气等情况差异均无统计学意义，(P均>0.05)。⑵发生导管相关感染共9例次，干预组4例次，感染发病率为7.14％(感染例次/总导管数)或3.05‰(感染例次/总导管日)，对照组5例次，感染发病率8.33％(感染例次/总导管数)或5.04‰(感染例次/总导管日)，差异无统计学意义。(P>0.05)。⑶两组检出病原菌7例，余2例虽然外周血培养、导管血及导管尖端培养为阴性，但是有发热、寒战等全身症状而没有其他感染灶，拔管后症状消失，也在临床上诊断导管相关性感染。干预组检出3例病原菌，为铜绿假单胞菌1例、鲍曼不动杆菌1例、真菌1例。对照组发生导管相关性感染患者中，检出病原菌4例，分别为金黄葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌1例、真菌1例、鲍曼不动杆菌1例.差异无统计学意义(P>0.05)。⑷7天内干预组与对照组均无导管相关性感染的发生，14天内各有1例，28天内各有2例，>28天干预组4例，对照组5例。干预组与对照组在第7天，14天，28天，>28天导管相关性感染发生率比较无统计学意义(P>0.05)。⑸干预组的导管内血栓形成5例，发生率为8.92％，对照组导管内血栓形成6例，发生率为10.0％，差异无统计学意义(P>0.05)。⑹干预组的导管局部渗血3例，发生率为5.35％，对照组的导管局部渗血3例，发生率为5.0％，差异无统计学意义(P>0.05)。⑺干预组的导管意外脱落4例，发生率为7.14％，对照组导管意外脱落5例，发生率为8.33％，差异无统计学意义(P>0.05)。⑻预后指标比较：干预组与对照组比较，住院病死率、住院时间、住院费用及留置导管时间均无统计学差异(P>0.05)。
　　结论：用去甲万古霉素与肝素盐水混合液封管未降低中心静脉留置导管相关感染的发病率，亦不增加导管内血栓形成、局部渗血或血肿的风险，但可能减少导管内细菌定植及革兰阳性菌的感染。