急性冠脉综合征患者质子泵抑制剂临床用药情况调查

摘要

目的：双联抗血小板(阿司匹林+氯吡格雷)治疗已经被公认为急性冠脉综合征(ACS)治疗的基石，但不可避免地增加了出血的风险，主要以消化道出血为主。应用质子泵抑制剂(PPI)能够有效预防消化道出血，但有研究指出PPI联合氯吡格雷使用会减弱氯吡格雷的抗血小板作用而增加心血管缺血事件的发生率，但目前仍缺乏充分的证据。本研究主要是调查近年来ACS患者双重抗血小板治疗基础上联合应用PPI的实际使用情况及近年来的改变。
　　方法：分别从2009年，2010年，2011年我医院心内科诊断为急性冠脉综合征(ACS)的病历中按病案号随机抽取病历各150份，排除住院中途转到外院行冠脉搭桥治疗及用于其他用途被借阅的病历，最终获得390份病历，并对这些病历进行回顾性分析。制定调查表对每位入选患者的各项临床资料如年龄、性别、血压、心率、体重指数、既往高血压史、糖尿病病史、肾功能不全病史、消化道溃疡及溃疡并发症病史、是否PCI治疗、血糖、血脂、肌酐、肌酐清除率、转氨酶、红细胞压积、血小板计数、HP检测、便潜血、住院期间消化道不良或胃食管返流症状、是否出现消化道出血、及住院期间阿司匹林、氯吡格雷、质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂、胃粘膜保护剂、Ⅱb/Ⅲa类药物及抗凝药物、激素使用情况等进行详细记录后输入电脑，生成excel工作表。急性冠脉综合征包括：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不稳定型心绞痛(UA)。消化道出血定义：本研究以出院诊断“上消化道出血”为依据。按照《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》(以下简称《共识》)提供的标准化流程对每份病历的消化道出血风险进行评估，ACS患者双重抗血小板治疗基础上联合应用PPI的指征为：1.具有溃疡疾病史(非出血性)、溃疡并发症病史及有胃肠道出血同时需要双重抗血小板治疗及联合抗凝治疗者；2.无上述消化道高危因素但符合①年龄>65岁②使用糖皮质激素⑨消化不良或胃食管返流病症状，其中一项以上危险因素者。使用SPSS13.0软件统计数据：定量资料用均数与标准差表示，分类资料用％表示，采用x2检验分析。P<0.05认为有统计学意义。
　　结果：
　　1.患者一般情况：390份病历中2009年122例，2010年146例，2011年122例，其中男性283人(72.56％)，平均年龄(62.87±11.94)岁。合并有高血压病史251例(64.36％)，糖尿病162例(41.54％)，肾功能不全36例(9.23％)，消化道溃疡史38例(9.74％)，行PCI治疗290例(74.36％)，住院期间有消化不良或胃食管返流病症状的52例(13.33％)，ACS合并消化道出血16例(4.10％)，使用PPI者115例(26.49％)，使用H2受体拮抗剂者59例(29.49％)，使用胃粘膜保护剂者69例(17.69％)，使用Ⅱb/Ⅲa类药者103例(26.41％)，使用阿司匹林者370例(94.87％)，使用氯吡格雷者361例(92.56％)。
　　2.近三年ACS患者PPI实际应用情况比较：2009年、2010年、2011年PPI的实际使用率分别为36.9％、22.6％、30.3％。2010年PPI的实际使用率较2009年明显减少，2011年又有所增加。2009年与2010年PPI的实际使用率相比差异有统计学意义(p<0.05)。
　　3.ACS患者按《共识》标准应该使用PPI的情况与实际PPI的应用情况比较：2009年(20.5％vs36.9％，p=0.005)，2010年(20.5％vs22.6％，p=0.670)，2011年(18.03％vs30.3％，p=0.025)，2009年和2011年PPI的实际使用率远远大于按《共识》标准评估的应该使用率，差异有统计学意义，2010年差异无统计学意义。
　　4.联合应用PPI的合理性比较：2009年PPI的合理(按《共识》标准评估应该联合应用PPI而实际应用者)使用率为76.0％，不合理(按《共识》标准评估不应该联合应用PPI而实际却应用者)使用率为26.8％；2010年合理使用率为53.3％，不合理使用率为14.7％；2011年合理使用率和不合理使用率分别为68.2％和22.0％。2009年、2010年及2011年双重抗血小板治疗基础上联合应用PPI的合理使用率和不合理使用率差异均无统计学意义(p值均>0.05)。
　　5.三年不同PPI的应用情况：2009年联合应用的PPI药物中，使用奥美拉唑者42例，使用埃索美拉唑者2例，雷贝拉唑者1例；2010年使用奥美拉唑者23例，使用埃索美拉唑者13例；2011年使用PPI药物的38例患者全部使用的是奥美拉唑。由于以上例数太少，未进行统计学分析。
　　6.在所有入选的病历中，单纯表现为便潜血阳性而无其他消化道出血危险因素的病历63例(16.15％)，其中有43例(68.25％)联合应用了PPI，而20例(31.75％)未联合应用PPI。
　　结论：
　　1.ACS使用双联抗血小板治疗患者PPI的实际使用率明显高于按照《共识》标准评估使用率；
　　2.ACS使用双联抗血小板治疗患者联合应用PPI临床上尚不十分规范；
　　3.心血管医生应当加强对《共识》的学习，提高联合使用PPI的合理性。