电子病历内涵质量实时监控的应用研究

摘要

目的:病历是每个医疗机构的物质文化资产,记载着医、教、研发展历程的轨迹,是全体医务人员集体智慧与辛勤劳动的结晶,特别是面对医患关系异常紧张的医疗环境,病历是处理医疗纠纷的重要证据。如何加强病历质量管理,一直是医院管理者的重要课题。本研究旨在探讨通过采取网络监控、现场检查、技能培训等多种举措,实现对电子病历的实时监控,从而不断提高电子病历的内涵质量。
　　 方法:采用典型调查法、医学专家和医院管理者会议评审、头脑风暴法、特而斐法和现场调查法,统计分析电子病历的主要质量缺陷,提出相应的整改措施。本研究重点对住院病历的书写及时性、书写格式规范性和病历内涵质量3个方面进行质量监控,采用网络监控、现场检查、技能培训、适度奖惩等多种举措,评价2007～2010年度出院病历的质量变化情况。统计学方法采用趋势X2检验分析。
　　 结果:2007年～2010年出院人数为94341,前10位质量缺陷依次为:疾病诊断不规范,医务人员漏签名,入院记录的现病史不全面,主诉不规范,个人史简单,患者年龄与病案首页不一致,既往史简单或前后矛盾,出院记录的诊治经过简单,首次病程记录的病例特点冗长无重点,以及归档不及时。导致病历未按时归档的主要原因包括:住院医师书写运行病历不及时,上级医师审核病历效率低下,住院时间长的病历资料种类及页数较多导致出院核对的时间延长;导致病历格式缺陷的主要原因是部分医务人员对《病历书写规范》具体要求掌握不全面;住院医师综合素质能力低,医务人员对新医改的认识不足,不重视病历的法律地位,上级医师不能严格审核把关,是导致病历内涵质量不高的主要原因。通过实施网络监控、现场检查、技能培训等措施,虽然出院人数逐年增加,但随着病历质量监控力度的加大,病历未按时归档所占比率由2007年的0.42％降至2010年的0.13%,病历格式审查存在的问题由26.5%降至5.5%,甲级病案率由70.6%升至85.8%,丙级病历率由1.6%降至0.3%。
　　 结论:①内科系统的病历内涵质量高于外科系统,主治以上职称医师的病历内涵质量高于住院医师。通过采用网络监控、现场检查、技能培训等措施,能够降低病历未按时归档率和格式错误率,而使甲级病案率升高,病历内涵质量得以提升;②影响电子病历内涵质量的因素主要包括医师综合素质能力、医务人员对新医改的认识程度、病历重视程度以及上级医师是否严格把关4方面;③稳步提升电子病历内涵质量的具体措施包括:加强环节质量监控,定期开展技能培训,培养医务人员法律意识,实行病历分类管理,建立病历书写准入制,实施科级三级质控和院级五级质控,全院讲评与适度扣罚并举。