CT引导下持续引流及局部化疗治疗活动期脊柱结核疗效分析

摘要

目的:目前，结核病是发展中国家严重的传染病，发病率近年呈升高趋势，严重危及人类健康，脊柱结核好发于青少年，致残率高。直至结合杆菌的发现，链霉素的发明，及后来雷米封，对氨基乙酸，利福平，乙胺丁醇及其他抗结核药物的应用，为结核治疗奠定了基础。脊柱结核已经占骨关节结核的50％～75％[1]。而目前普遍采用前路或前后路联合入路病灶清除植骨内固定开放手术+全身抗结核药物化疗取得了一定效果，但随之而来也存在创伤较大、复发率高、全身毒副作用大等弊端，尤其对于儿童、老年患者是难以承受的治疗方案[2]。在脊柱结核治疗的过程中，长期放置引流管被看作一种“禁区”，因为去除引流管是容易形成窦道，继发性感染。有文献报道，拔除引流管后容易形成窦道.一旦发生继发感染即是“打开了死亡之门”[3]。伴随CT等影像技术的不断提高，微创手术为外科手术发展方向的背景下，CT引导下持续引流及局部化疗治疗脊柱结核取得了阶段性的成功，局部化疗过程中，局部注射时病灶内的异烟肼药物浓度是口服用药的50000倍[4];再次，微创手术对结核确诊方便快捷，术前准备要求较低，大大缩短了脊柱结核患者接受治疗的时间，使脊柱结核病灶得到及时控制;最后，能够持续局部给药对脊柱结核病灶的治愈提供了坚实的基础，持续局部化疗可以迅速杀灭结核杆菌。我们通过临床研究，进行疗效分析，以便更好的对活动期脊柱结核的患者进行诊疗。
　　 方法:
　　 1.研究对象2009年1月至2012年9月来我院住院的50例患者中，男28例，女22例，年龄为16-74岁。所有患者均存在不同程度胸腰背部疼痛、活动度受限及低热、乏力、盗汗等全身结核中毒症状。其中12例患者均存在神经受压:Frankel分级B级2例，C级6例，D级4例，入院均行X光片、CT、MRI等影像学及血常规、血沉、C-反应蛋白等生化检查，其中累及胸椎11例，胸腰段15例，腰椎21例，骶椎3例，影像学均表现出明显椎体破坏、死骨形成，伴椎旁脓肿12例，腰大肌脓肿19例，髂窝脓肿1例，入院时测量脊柱后凸畸形，脊柱矢状面Cobb角平均为21.3°±2.5°，入院时ESR58.2±18mm/h，CRP65.6±25mg/L。
　　 2.治疗方法采用64排CT薄扫确定椎体及椎旁脓肿病灶，定位进针角度、深度及引流管放置位置，并于皮肤处标记切口位置。通常我们在胸椎行肋骨上后外侧入路，在腰椎行后外侧入路经Kambin三角进入椎间隙，患者采取俯卧位，在CT扫描引导，于局麻下，穿刺针小心穿入到病灶部位，注意进针角度、深度，放置导丝拔除穿刺针，导丝引导下逐级放置扩大管，负压吸引器从扩大管内抽吸脓液，同时尽可能清除小的死骨、肉芽及坏死组织，最大程度对受压硬脊膜进行减压，术中采用大量生理盐水+异烟肼对结核病灶和脓肿冲洗，最后从扩张管内插入同轴双腔管，分别连接冲洗管、引流管，引流管的数目依据病灶和脓肿情况来确定（一般3-5支）。术后处理1）术后均给予抗生素静点3～5d;2）术后即可采取局部化疗连接冲洗管及引流管，3）全身采用HRZE四联用药方案治疗3个月，后续采用HRE三联方案治疗9个月。术后3-6周（平均4.5周）胸腰部支具辅助保护下地活动，每4周门诊复诊一次，定期复查血常规、血沉、C-反应蛋白及肝肾功能，每12周进行X线片、CT检查已观察骨性融合、脊柱生理弧度变化。3统计学处理所有数据输入计算机，用SPSS13.0软件处理。计量资料以均数±标准差((x)±s)表示，两组间比较采用t检验。
　　 结果:所有患者均获得6个月-18个月随访。在穿刺、置管过程均顺利完成，其中2例术后1枚引流管脱落，再次于CT引导下穿刺置管。冲洗引流结束后，拔出引流管，均无窦道、感染现象出现，均一期愈合。定期复查X光片及CT（每2-3个月），均在术后3-6个月出现椎体骨性融合，除1例术前Frankel分级B级患者恢复到D级外，其余神经功能障碍患者均恢复正常。分别记录术后1个月、3个月的ESR、CRP。3个月、6个月矢状面Cobb角，并进行对比(Table1)，我们发现，1个月、3个月时，ESR、CRP均较术前明显降低，而6个月后凸畸形Cobb角无明显改变。住院费用方面，CT引导下持续引流及局部化疗治疗人均住院费用1.1±0.5万元，而过去开放手术治疗人均住院费用为4.2±0.6万元，我们发现，患者人均花费明显减少，约为传统手术治疗的1/4。
　　 结论:伴随CT的分辨率等影像技术的不断提高，微创手术为外科手术发展方向的背景下，CT引导下持续引流及局部化疗治疗脊柱结核开展取得了阶段性的成功，其以操作简便、痛苦及创伤较小、费用低廉、疗效明确等优点，具有良好的临床疗效及社会效益。

目录

声明

摘要

前言

对象与方法

1 研究对象

2 治疗方法

3 术后处理

4 统计学处理

结果

附图

附表

讨论

1 单纯脓肿引流

2 单纯的病灶清除术

3 病灶清除加植骨术

4 前、后或前后路联合入路病灶清除加植骨加内固定术

5 CT引导下持续引流及局部化疗治疗适应症

结论

参考文献

综述 脊柱结核治疗进展

致谢

个人简历