PCI围手术期给予不同负荷量阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者临床预后的影响

摘要

目的:探讨PCI围手术期给予不同负荷量阿托伐他汀钙片预处理对急性冠脉综合征患者1年预后的影响。
　　方法:研究对象为2012年11月8日至2013年2月21日于中国人民解放军白求恩国际和平医院心血管内科住院并连续成功行PCI术的急性冠脉综合征患者101例，男性72例，女性29例。入选标准:(1)年龄18-75周岁。(2)入院后诊断为急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型和急性ST段抬高型心肌梗死），心肌梗死患者要求病史≥7天且术前CK-MB恢复到正常范围。排除标准:(1)心功能NYHA分级≥3级或左室射血分数＜35％。(2)持续或频发室性心动过速、心室纤颤。(3)1月内心肺复苏术病史。(4)需急诊PCI的高危患者。(5)明显影响血流动力学的二尖瓣、主动脉瓣狭窄或关闭不全。(6)既往对他汀类药物不耐受，出现横纹肌溶解综合征、严重消化道反应及严重肝功能损害。(7)谷丙转移酶或谷草转氨酶大于正常高限3倍以上。(8)血浆肌酐≥165umol/L或血浆肌酐清除率＜30ml/L。(9)合并恶性肿瘤及其他疾病，预期生存期小于1年。(10)妊娠、精神疾病及外地不能接受随访者。(11)凝血功能障碍及其他PCI禁岂证。退出标准:(1)住院期间因口服阿托伐他汀出现横纹肌溶解综合征。(2)冠脉造影提示冠脉病变狭窄＜75％且无心电图相应部位缺血证据，无需支架治疗。(3)血管病变严重，PCI治疗风险极高，选择外科搭桥或药物保守治疗。分组及给药:根据随机数字表将所有入选对象随机分为对照组、40mg负荷量组和80mg负荷量组。所有研究对象入院后均给予阿托伐他汀钙片10mg（前57例）或20mg（后44例）睡前口服。对照组仅给予阿托伐他汀常规治疗。40mg负荷量组与80mg负荷量组术前一天晚上21:00均给予阿托伐他汀钙片80mg口服，PCI术前再分别即刻给予阿托他汀钙片40mg和80mg口服，手术当天晚上不再服用阿托伐他汀钙片。手术第2天及出院后所有对象继续服用阿托伐他汀常规治疗（20mg或10mg1/晚）。观察指标:术后第2天空腹复查肝酶、CK-MB及超敏C反应蛋白(hsCRP)。术后1年时复查血脂和心脏彩超。终点事件:通过电话及门诊随访1年，终点事件包括:心原性死亡，再次心肌梗死（包括围手术期心肌梗死:定义为术后CK-MB增高至正常高限3倍及以上），再次靶血管或非靶血管重建，心绞痛复发，新发心功能不全。
　　结果:(1)三组间术前基线水平比较:在年龄、性别、急性冠脉综合征诊断类型、高血压、糖尿病、心功能不全、心律失常、吸烟、既往口服他汀史、入院后基本用药情况等基本临床资料方面无明显差异（P＞0.05）;在术前肝功能、肾功能、心肌酶、超敏CRP、血脂、血小板数量及心脏彩超等化验、检查指标方面均无明显差异（P＞0.05）;在冠脉病变狭窄程度、病变复杂情况(多支病变、分叉病变、慢性完全闭塞(CTO)及钙化严重需要旋磨）及支架植入数量、术中胸闷发生率、术后冠脉残余病变情况等方面也均无明显差异（P＞0.05）。(2)1年临床预后结果:1年随访结束时失访7人，25例患者出现终点事件，其中24例为心绞痛复发，1例为新发心功能不全。心原性再住院10人，包括心绞痛复发9例和新发心功能不全1例。2例围手术期心肌梗死患者，分别于术后第5、6个月出现心绞痛复发。无心原性死亡、再次心肌梗死、再次血管重建病例。对照组总终点事件累积风险率明显高于负荷量40mg组和80mg组(40％vs.16.13％、13.33％，P＜0.05)，但两负荷量组间无明显差异(16.13％vs.13.33％，P＞0.05)。三组间“心绞痛复发”1年累积风险率分别为37.78％vs.16.13％ vs.14.29％，结果与总终点事件相同。三组间心原性再次住院1年累积风险率分别为20.29％vs.3.23％vs.3.33％，统计结果也与总终点事件相同。三组间“新发心功能不全”、“围手术期心肌梗死”1年累积风险率无明显差异（P＞0.05）。(3)多因素分析结果:校正性别、年龄、阿托伐他汀维持量等混杂因素后，PCI术前给予负荷量阿托伐他汀仍为独立保护因素。与对照组相比，40mg负荷量组和80mg组分别使术后1年心绞痛复发风险降低了67.3％和68.9％。(4)对照组与负荷量组术后CK-MB的变化:PCI术后对照组异常CK-MB患者占10％，而负荷量组（40mg组+80mg组）占14.8％，但无统计学差异（P＞0.05）。无论是对照组还是负荷量组，术后CK-MB绝对值均较术前升高，但均无统计学差异（P＞0.05）。无论是术前还是术后，对照组和负荷量组间CK-MB绝对值均无明显差异(P＞0.05)。(5)对照组与负荷量组术后hsCRP的变化:在对照组，术后异常hsCRP患者比例高于术前（60％vs.42.5％，P＞0.05）;在负荷量组，术后异常hsCRP患者比例低于术前（27.9％vs.34.4％，P＞0.05）。对照组与负荷量组术前异常hsCRP患者比例无明显差异（P＞0.05），但术后负荷量组异常hsCRP患者比例明显低于对照组（27.9％vs.60％，P＜0.05）。(6)术后1年对照组与负荷量组血脂的变化:对照组与负荷量组间，无论是术前的总胆固醇、低密度脂蛋白，还是术后的总胆固醇、低密度脂蛋白以及它们的差值均无明显差异（P＞0.05）。(7)药物安全性:40mg组1例患者术后ALT超过正常高限3倍，但术前已超过正常高限2倍，经短期停用他汀类药物后ALT恢复正常，继续服用阿托伐他汀维持量。(8)心绞痛复发组与不复发组亚组单因素分析结果:心绞痛复发组年龄较大(61.3±7.1vs.56.9±9.6，P＜0.05)、PCI术中胸闷发生率较高(62.5％ vs.22.1％，P＜0.05)、尿素较高(5.50±1.42 vs.4.82±1.23，P＜0.05)、血浆肌酐清除率较低(97.06±28.38 vs.117.55±29.02，P＜0.05)， PCI术前服用负荷量阿托伐他汀率较低（16.4％ vs.38.5％，P＜0.05）、术后1年HDL较术前的升高值较低（0.04±0.23vs.0.17±0.22，P＜0.05）。(9)心绞痛复发组与不复发组亚组多因素分析结果:PCI术前负荷量阿托伐他汀预处理使1年内心绞痛复发风险降低68％（P＜0.05），血浆肌酐清除率升高1ml/min可使1年内心绞痛复发风险降低3％（P＜0.05），术后1年HDL较术前每约多升高0.2mmol/L可使1年内心绞痛复发风险降低49％（P＜0.05），PCI术中出现胸闷可使1年内心绞痛复发风险升高11.8倍（P＜0.05）。上述4个因素均为独立影响因素。
　　结论:(1) PCI术前双次给予负荷量阿托伐他汀可降低ACS患者术后1年心绞痛复发及心原性再住院风险。(2) PCI术前负荷量阿托伐他汀可降低ACS患者术后hsCRP。(3)除PCI术前负荷量阿托伐他汀外，PCI术中出现胸闷、血浆肌酐清除率及术后1年HDL较术前的升高值均为影响ACS患者术后1年心绞痛复发的独立影响因素。

目录

声明

摘要

前言

对象与方法

1 研究对象

2 随机分组及给药方法

3 化验检查观察指标

4 终点事件

5 数据处理及统计学分析

结果

1 基线水平比较

2 1年随访终点事件

3 多因素分析

4 对照组与负荷量组术后CK-MB的变化

5 对照组与负荷量组术后hsCRP的变化

6 术后1年对照组与负荷量组血脂的变化

7 心绞痛复发组与不复发组亚组单因素分析结果

8 心绞痛复发组与不复发组亚组多因素分析结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 高剂量他汀类药物治疗的作用

致谢

个人简历