腰穿放液试验对正常压力脑积水病人术后预测有效率的价值与意义

摘要

目的:正常压力脑积水(normal-pressure hydrocephalus，NPH)主要机制是脑脊液循环途径阻塞，脑脊液聚积于脑室系统，使脑室扩张。NPH患者存在以下几个特点:①此病仅见于老年人，患者抵抗力、耐受力明显低于青壮年;②一般有脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等病史;③典型临床症状为步态不稳、记忆力障碍和尿失禁，常出现一种、两种或同时出现;④老年人本身常伴有神经功能减退疾病，如老年性脑萎缩、阿尔兹海默综合征等，临床表现与NPH相似。目前常用治疗手段为分流术，其中以脑室腹腔分流术（the ventriculo-peritoneal shunt，VPS）为主，但体内终身留置异物，及术后并发症（如颅内感染、切口感染、分流过度、引流管刺穿肠道等）发生率及致死率比其它类似疾病治疗方法明显增高，且手术效果也差，使得术前对是否进行分流治疗评估，以达到手术最大效果就显的十分重要。随着社会老龄化欲趋加重，此病越来越受重视，目前提高此病有效治疗率，避免术后并发症发生是难点，也是研究热点。
　　腰穿放液试验（the cerebrospinal fluid tap test，TT）是关于NPH诊断及预测手术有效率最早建立的试验，其原理是模拟分流术，临时引流脑脊液，并对其治疗前后临床表现做出评估，根据结果预测分流术对患者改善情况。其特点是操作简单，对患者损伤小，并可测量颅压，对于选用相应压力的引流管，避免过度引流或引流不充分的出现十分有利。本次研究是通过分析20例TT有效及无效的NPH患者，对其术前级术后改善情况的相比较，以此来探讨腰穿放液试验在治疗NPH中是否存在临床应用价值。
　　方法:本次研究对象选择自2010年7月至2013年12月就诊于河北医科大学第二医院神经科且临床诊断为正常压力脑积水的23名患者。具体纳入标准:①60～85岁;②临床表现:步态不稳、认知障碍和尿失禁三联征出现一个或多个;③头颅CT扫描示脑室额角指数(Evans index)大于30％;④颅内压均小于180mmH2O;⑤患者有脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等病史;⑥先前无类似NPH三联征表现;⑦所有的参与者或他们的授权人知晓试验中可能出现的风险，并签署知情同意书。具体排除因素①患者或其授权人因个人原因拒绝参与试验;②确诊为NPH，但可能同时患有临床症状类似疾病患者。因3名患者患有老年性神经功能减退疾病，最终入选研究患者共20例，再按照下列评分标准:步态评估:行走功能无障碍（0分）;可以自行走路，但是不能保持平衡状态（1分）;需要借助外力才能行走（2分）;完全不能站立或行走（3分）。膀胱功能评估:功能正常(0分);尿频、尿急（1分）;完全尿失禁（2分）。智力评估:采用简易精神状态检查(the Mini-Mental State Examination，MMSE)，27～30分，正常（0分）;21～26分，轻度智力障碍（1分）;10～20分，中度智力障碍（2分）;0～9分，重度智力障碍（3分），完成步态评估、膀胱功能评估、智力方面评估后，三项评估总分在手术前后减少3分及以上者为改善，2分及以下为无改善。其中TT阳性患者13例，TT阴性患者7例，男性患者11例，女性患者9例，平均年龄74±1.8(67～80)岁。在20名患者或其授权人签署试验知情同意书后，于术前5天行腰椎穿刺术1次，引流脑脊液30～35ml，后行脑室腹腔分流术，术后常规给予抗生素预防感染及营养脑神经药物。对放液前、放液后24小时及分流术后1周患者“三联征”进行定量评估评分，并随访1年，分别对患者临床症状改善情况进行统计。
　　结果:在20例患者中，其中TT阳性患者13例，男性患者8例(61.5％)，女性患者5例(39.5％)，平均年龄74±1.8(71～77)岁，TI阴性患者7例，男性患者3例(42.8％)，女性患者4例(57.2％)，平均年龄75±2.5(67～80)岁。20例患者仅在行首次脑室腹腔分流术情况下，TT阳性患者有11例(84.6％)得以改善，其中男性7例(87.5％)，女性4例(80.0％)，其中步态术后1周时改善为11例，1年后有改善为9例，1周时认知功能发生改善为13例，1年后有改善为10例，尿失禁1周时有改善为9例，1年后有改善7例，术后发生并发症:颅内感染1例;TT阴性患者有2例(28.6％)得以改善，其中男性1例(33.3％)，女性1例(25.0％)，其中步态术后1周时改善为4例，1年后有改善为2例，1周时认知功能发生改善为3例，1年后有改善为1例，尿失禁1周时有改善为1例，1年后有改善1例，术后出现并发症:硬膜下积液1例，伤口感染1例。P=0.022＜0.05
　　结论:TT阳性患者术后有效率(84.6％)明显高于阴性患者(28.6％)，且P=0.022＜0.05，存在统计学差异，表明腰穿放液试验对NPH患者术后改善情况的预测有一定的应用价值和临床意义，可结合临床情况明确脑室腹腔分流术的手术适应症。本次试验数据结合其它文献数据，NPH患者在行VPS术后1周的改善率高于1年后，这表明VPS在治疗NPH存在着局限性。在排除外界因素影响下，其病情的进展可能为首要原因。目前，NPH的具体发病原因不详，VPS只是起到解决临床症状，不能达到根治，随着时间的推移，患者病情加重，脑室扩张程度增大，在单纯应用固定压力引流管治疗NPH的效果也逐步被削弱，患者可能面临再次手术的风险，因此，应用可调压引流管治疗NPH在临床应用可以避免过度引流或远期因颅内压力变化带来的不利因素。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

1．1 临床资料

1．2 评价指标

1．3 腰穿放液试验(the cerebrospinal fluid tap test，TT)

1．4 治疗方法

1．5 随访

1．6 统计学分析

结果

附表

讨论

结论

参考文献

综述 正常压力脑积水的诊断、术前评估与治疗

致谢

个人简历