术中喷洒凝血酶对开胸手术术后引流的影响

摘要

目的:胸外科手术是外科手术中创伤较大的手术，围手术期处理是胸外科手术成功的关键环节之一。胸腔闭式引流技术是胸外科手术发展的一个里程碑技术，其作用是将胸腔内的液体气体排出体外，促进肺膨胀，并且观察引流的量和形状，确定是否有胸腔活动性出血。由于电刀的应用，术中结扎减少，导致术后引流量增多且持续时间较长，增加患者的痛苦，延长住院时间。引流管迟迟不能拔除还可能导致感染风险增加，因此在术中彻底止血的前提下，如何减少术后引流量，缩短引流时间，是每个胸外科医护人员需要面临和解决的问题。
　　近年来，各个学科对凝血酶的研究和应用层出不穷，凝血酶(Thrombin)是一种“胰蛋白酶样”丝氨酸蛋白酶蛋白质，在人体中被F2基因所编码。在凝血作用第一级级联反应中，凝血酶原（凝血因子Ⅱ）被蛋白水解性切除以生成凝血酶，凝血酶作为一种丝氨酸蛋白酶使可溶性的纤维蛋白原转变为不溶性的纤维蛋白，同时催化其他许多与凝血相关的反应。级联反应最终阻止了血液的继续流失。凝血酶的应用范围日益扩大，由单纯的局部外敷发展到部分外科手术术中止血、耳鼻喉科创面、妇产科创面、口腔、泌尿道、消化道等部位止血，亦作为多种外用止血药物的关键原料应用于临床。随着凝血酶的作用机制研究日渐深入，其研究成果在脑出血、心血管疾病、内分泌疾病治疗中的应用也日趋成熟。很多学者将凝血酶注入胸膜腔治疗胸水获得成功，那么，凝血酶在开胸术中胸腔喷洒能否能够减少手术后引流量呢？本实验旨在观察凝血酶冻干粉溶液术中喷洒应用于普通胸部外科手术中以达到控制术后引流的效果，并对其机制进行探讨和研究。
　　方法:本实验选取2013年1月-2014年3月期间，河北医科大学第四医院胸五科收入院行开胸手术治疗的患者作为研究对象，入组条件为:1、肿瘤位于食管中、下段或责门，CT未发现胸膜粘连，或胸腔积液;2、心肺功能心电图无明显异常，肝肾功能无异常;无高血压、糖尿病，无凝血功能异常;3、术前无肺部或胸膜感染;术后无胸腔内感染，无高热。4、由同一组医生承担手术;5、术中无额外创伤（如断肋骨），肿瘤无局部外侵。6、术后均放置胸腔闭式引流管并保持开放;7、取得患者本人及家属的知情同意。
　　将符合条件的病例随机分为实验组和对照组，实验组在关胸前将创面渗血渗液用吸引器吸净，并用无菌纱布蘸干，用凝血酶冻干粉溶液(4000IU，溶解于5ml生理盐水中)喷洒于食管床创面;对照组则单纯喷洒5ML生理盐水，术后严密观测患者生命体征，观察两组全身或局部有无不良反应，记录引流量，拔管天数;采集前三天的胸腔引流液3-4ml进行红细胞计数、2-5ml离心取上清，冻存于-80℃冰箱待测，采用ELISA方法测定胸腔引流液中PAI-1及IL-8的浓度，并对两组患者术后的引流量、拔管天数、引流液中红细胞计数、PAI-1及IL-8的浓度用SPSS软件进行对比分析。
　　结果:
　　1观察发现术后患者生命体征均较平稳，无皮疹，无过敏性休克等局部或全身不良反应出现。
　　2实验组与对照组患者体表面积(1.65±0.115m2 VS1.64±0.126m2)指标差异无统计学意义(P＞0.05）。患者年龄（56.90±9.61岁 VS56.07±12.98岁）、体重（61.07±7.14kgVS61.41±7.23kg），身高(168.20±6.73cm VS166.63±7.36cm)，差异均无统计学意义(P＞0.05），实验组与对照组性别比例为男/女:10/9，实验组食管胸中段癌7例，食管胸下段癌13例，贲门癌10例。对照组食管胸中段癌6，食管胸下段癌10例，贲门癌11例，差异均无统计学意义。
　　3前三天实验组与对照组引流量分别为:第一天(443.00±114.98mL，513.27±150.63mL);第二天(241.67±85.484mL,343.27±67.867mL);第三天(133.00±69.44mL，242.69±75.81mL)。两组计量资料不同时间引流量的比较及不同时间两组患者引流量之间的比较，均有统计学差异(P＜0.05)。
　　4实验组与对照组拔管天数中位数分别为:4天、5天，两组数据四分位数间距分别为:1天、3天，两组之间拔管天数的比较具有统计学差异(P＜0.05)。
　　5实验组与对照组红细胞计数分别为:第一天（0.194±0.05678*109/L，0.316±0.11256*109/L）;第二天（0.167±0.33164*109/L,0.204±0.20356*109/L）;第三天（0.053±0.02496*109/L,0.114±0.03717*109/L），差异具有统计学意义(P＜0.05)。
　　6试验组与对照组前三天胸腔引流液中PAI-1的含量分别为第一天:1.951±0.427ng/ml,1.629±0.297ng/ml;第二天:2.172±0.466ng/ml,1.687±0.247ng/ml;第三天:2.027±0.425ng/ml，1.716±0.270ng/ml。差异具有统计学意义(P＜0.05)。
　　7实验组与对照组前三天胸腔引流液中IL-8的含量分别为:第一天:155.42±35.186pg/ml,148.65±32.776pg/ml;第二天:175.08±31.824pg/ml,159.66±45.572pg/ml;第三天:152.93±23.167pg/ml，143.42±33.161pg/ml。不同时间组，IL-8的浓度差异具有统计学意义(P＜0.05)。试验组与对照组间IL-8的浓度差异无统计学意义(P＞0.05)
　　结论:
　　1胸腔喷洒凝血酶能减少开胸术后引流量，缩短带管时间，减少患者的痛苦与不便，有利于患者的恢复。
　　2凝血酶可能通过直接促进血液凝固;促进血管内皮细胞、血管平滑肌细胞等的生长和增殖等途径减少创面渗血、渗液，控制引流量。
　　3凝血酶可能通过刺激胸膜间皮细胞产生纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)，打破胸膜腔纤溶/促凝平衡，促进胸膜腔粘连;进而减少胸腔渗液。
　　4凝血酶能否通过刺激炎症反应，加速创面修复等途径减少创面渗出等机制控制术后引流量有待进一步研究。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

1 材料

2 方法、步骤

结果

1 副作用观察

2 不同治疗组一般情况比较

3 试验组与对照组引流量的比较

4 试验组与对照组拔管天数的比较

5 试验组与对照组红细胞计数(*109／L)的比较

6 实验组与对照组胸腔引流液中PAI-1含量的比较

7 实验组与对照组胸腔引流液中IL-8含量的比较

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 凝血酶的研究进展及临床应用

致谢

个人简历